延边州作为吉林省新启动的DIP改革地区,在省医疗保障局正确领导和指导下,经过紧锣密鼓的筹备、培训、测算、模拟等阶段,于2023年10月正式开启了实际付费结算。

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一、完善制度政策,有序推进改革任务。为有效推进落实全州DIP改革工作,印发《按病种分值(DIP)付费改革工作推进方案的通知》,明确2023年全州DIP付费改革工作的重点任务及时间节点。同时,成立领导小组、工作专班及专家组等。出台《延边州基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施细则的通知》、《延边州按病种分值付费(DIP)特殊病例评议经办规程(试行)》、《延边州按病种分值付费(DIP)结算规程》、《延边州按病种分值付费(DIP)谈判协商及争议处理工作规程》等多项配套文件,确保改革有序推进。

二、组织培训学习,提升专业性积极性。为确保各级医疗保障部门相关人员熟悉DIP改革工作业务,掌握DIP实施流程和细节,我局于7月19日至22日,组织医保行政、经办、定点医疗机构等到安徽芜湖(DIP支付方式改革城市)进行调研学习其典型城市成熟的管理经验;于7月27日召开全州定点医疗机构医保结算清单填报培训会,确保定点医疗机构掌握结算清单填报规范,提高结算清单数据质量;于9月7日,组织全州医疗保障局全体干部职工、各县(市)医疗保障局相关业务科室负责人及经办部门相关工作人员参与DIP业务培训会;于10月13日分别组织召开了延吉市各定点医疗机构按病种分值付费相关业务培训及全州各县市经办机构按病种分值付费相关业务培训,针对不同受众,落实DIP付费工作要求;同时还不定期组织业务骨干人员到定点医疗机构进行DIP支付方式改革专场培训等。

通过各种线上、线下培训学习,全州各级医疗保障局部门相关人员及各定点医疗机构进一步提高了对支付方式改革工作的思想认识,巩固了DIP相关业务知识,更加深入对DIP实施细节的了解。为我州DIP正式付费做好充分准备。

三、开展数据治理,提高质量夯实基础。为满足测算要求,组织统筹区内所有开展住院医疗服务的定点医疗机构完善2022年1月1日至2023年6月30日期间发生的医疗保险费用清单,实现100%上传。同时,全面加强定点医疗机构结算清单填报管理。强化定点医疗机构做好结算清单填报的部署工作,加强内部集中培训,正确掌握结算清单填写规范;要求各定点医疗机构务必做到医保编码管理到位、信息传输到位、病案质控到位,确保结算清单数据质量;下发《延边州医疗保障基金结算清单质控规则(试行)的通知》,确定166项医保结算清单质控规则,进一步提升结算清单质控合格率;建立强化督导机制,提升医保结算清单质量,对进展缓慢、问题较多的医疗机构进行重点督导并通报,确保医保费用结算清单填报合格率达到95%。

四、反复模拟测算,实现线上实际付费。一是结合本地实际,采用阈值10作为生成本地化目录阈值,生成DIP核心病种数1890,综合病种数821。二是将参与DIP结算82家定点医疗机构分为四个等级,其中唯一三甲综合医院延边医院为3A,其他三级医院为3B,二级医院为2A,一级医院为1A。系数经多轮模拟运行,最终定为3A:1.00;3B:0.95;2A:0.9;1A:0.8。三是确定了定点医疗机构月度DIP预结算方案,其中包括结算分值的计算,分值单价的计算,以及低倍率病例、高倍率病例、极高异常病例以及普通病例支付的计算方式。四是将DIP付费的基础数据导入省局测试平台,包括开展DIP结算的定点医疗机构明细,结算分值配置方案、本地测算的分组目录、病种分值、医疗机构等级系数、平均总费、各级医院的平均总费以及病种在不同等级医疗机构的均费等。五是在拟定的预算下,对2022年数据、2023年1-8月数据,2023年9月数据做了多轮的模拟运行和数据分析。不断通过调整分值优化病组偿付率,使更多病组偿付率趋近于按项目付费。对异常偿付率的组别进行病案和编码的详细分析,也听取定点医疗机构意见,对病组的分值不断进行优化调整。最终确定分值方案。六是在正式库国家局系统上,实现了对2023年9月出院结算数据DIP正式付费。付费结果通过公共服务平台对定点医疗机构进行公示。