今年35岁的小正（化名），在2022至2024年短短两年的时间，体重竟飙升了100多斤，尝试多种减肥方法均效果不佳，在2024年体重来到了近380斤，让小正苦不堪言：50米路就要走很久，还气喘吁吁；经常站不稳，容易跌倒；巨大的体重让小正患上了“阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）”，经常因为通气不足被憋醒，每晚起夜也要7-8次。因为过度肥胖，年纪轻轻的他已患上了高血压（收缩压180mmHg以上，口服多种降压药，依然效果不佳）、糖尿病，而且经常心前区疼痛。这种状态让他的生命已面临危险。减重，刻不容缓！
尝试过各种非手术减肥方法均无效后，小正经多方咨询，了解到北京医院的“减重手术”项目已为近百名重度肥胖患者顺利进行了“袖状胃成形术”，并取得了较好的疗效。2024年4月初，小正从河北慕名来到北京医院。
北京医院普通外科减重团队的曹祥龙主任医师接诊该患者后，着手对小正进行“袖状胃成形术”前的全面综合评估，考虑到小正身高1米64，体重378斤，BMI指数达到惊人的70kg/
㎡（正常体重BMI介于18.5至24.9之间，BMI大于30为肥胖，大于40为病态肥胖，大于50为超级肥胖，大于60为超级超级肥胖）。BMI大于70的病例，文献鲜有报道。截至目前，该患者是北京医院减重手术患者中BMI最大的，其麻醉难度及风险极大，为保障患者的术中安全，曹祥龙主任医师马上联系了临床经验丰富的手术麻醉科团队。
患者术前照片
手术麻醉科也非常重视罕见病例的救治工作，华震主任带领时迎斌副主任医师和孙晓璐医生，仔细地进行术前访视和术前评估，并安抚了患者的紧张情绪，给了小正及家属很大的安慰以及对手术成功的信心。
麻醉评估显示：患者极重度肥胖，合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），颈围58cm，腹围165cm，困难气道Mallampti分级III级，心脏彩超显示左室射血分数EF为50%，心脏扩大，合并高血压、糖尿病等。
针对此患者的麻醉有4个难点。一是如何进行气道管理？该患者属重度困难气道，如进行常规麻醉诱导后插管，易出现“既不能通气也不能插管”的极其危险情况，患者有可能将在数分钟内因缺氧导致生命危险；但如果选择清醒插管，则需要非常充分的表面麻醉，如何做到充分的表面麻醉？如何在表面麻醉期间选择合适的供氧方式以保证整个插管过程中患者不出现缺氧呢？这些都是非常棘手又必须面对的问题。
二是插管成功后，如何进行术中呼吸管理？如此肥胖的患者做腹腔镜手术，机械通气时必然会面对很高的气道压，过高的气道压是肺损伤的直接原因，术中如何避免过高的气道压，且维持合适的二氧化碳水平并保证整体的氧和，这些都是挑战。
三是如何在麻醉中保障稳定的循环？已合并高血压和糖尿病的极重度肥胖患者，同时可能伴有肥胖性心肌病，不仅气道和呼吸管理是难点，其循环系统也十分脆弱。术中的操作、麻醉药作用、气腹的影响等等均可能造成较大的循环波动，不及时有效地处理可能会导致循环的崩溃。此外，极度肥胖的患者外周静脉难以观察及触及，开放外周静脉十分困难。患者脖子短，颈围粗，皮肤到颈内静脉距离达4厘米之多，极大增加了中心静脉穿刺置管的难度。同样外周动脉置管测压，因患者过厚的脂肪，也很有挑战。
四是手术结束后，患者是否拔除气管导管？术后带气管导管回ICU病房，对麻醉医生来讲，相对比较容易，但延迟拔管可能对患者的危害是巨大的，为了让患者耐受气管导管而使用大量镇静药物对患者的呼吸会产生明显的抑制，随之而来的肺不张、肺炎、应激性溃疡、下肢深静脉血栓等各种并发症，发生几率都会明显增加。但术后手术间内拔除气管导管，也存在出现严重的气道梗阻、通气不足、残留麻药抑制呼吸等各种可能。面对这种极重度肥胖患者，尽快拔除气管导管给麻醉医生提出了极高的要求，术中一定要根据手术需求和患者自身特点，合理精准地使用各种麻醉药物，做好整个呼吸管理的每一个细节，准确地把控药物的代谢时间，细致进行拔管前评价及各种再插管准备，每个环节都不能出问题。
一定要为患者争取最大获益！华震主任带领麻醉团队为患者制定了周密的麻醉计划。对重度肥胖患者预期困难气道的情况，采取了充分的应对措施：在术前充分评估患者的气道情况下，备好困难气道车，准备好各种气管插管工具和供氧设备（经鼻高流量吸氧设备、纤维支气管镜、C-MAC可视喉镜），采用合适的气管插管和气道设备（不同型号的气管导管和喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道等），确保气道通畅。此外，还准备好备用的气道设备和急救药品，以备不时之需。
谋定而后动。“团结一致、勇于担当”是手术麻醉科的真实写照。手术当天，在病房时便开始了表面麻醉的准备，为患者进行利多卡因+布地奈德的雾化吸入，以更好地为患者进行气道内表面麻醉。患者入手术室后，华震主任主持麻醉，科室副主任张宏业、彭文平，翟洁副护士长及数位手术麻醉科中青年骨干等悉数参与，大家众志成城，一起为患者做好各项准备工作。
华震主任带领麻醉团队“迎难而上”
调整患者至合适的体位、给予经鼻湿化高流量吸氧，翟洁副护士长为患者开放了外周静脉；刘亚洋医师一针就顺利完成了患者动脉穿刺和置管；时迎斌副主任医师在超声引导下也快速完成了颈静脉穿刺置管；各种监测准确迅速到位后，华震主任实施关键性的表面麻醉下的气管插管操作。在小剂量右美托嘧啶静脉滴定镇静后，开始了耐心的少量、多次的丁卡因喷撒表面麻醉，并尝试着逐步将可视喉镜置入患者口中，直至在充分表麻后显示出患者的声门结构，华震主任一次性顺利地完成了患者的气管插管，突破了麻醉的第一大难关！
手术过程中，手术麻醉团队时刻密切监测患者的各项生命体征，并尽量采用各种代谢快、蓄积少的药物维持麻醉，避免药物在患者脂肪中的大量蓄积。“肺保护理念”贯穿整个麻醉过程，术前布地奈德的雾化吸入、术中小潮气量加定期手法彭肺等肺保护性通气策略的实施，以及根据手术进展情况及时调整各种参数，一整套精密复杂但有序稳定的“组合拳”打下来，既保证了充分氧和情况下的气道压力，又维持了良好的二氧化碳排出，更重要的是，很好地保护了患者的肺功能。
由于患者的极度肥胖，导致手术难度加大，曹祥龙主任医师历时近5小时终于顺利完成了整个手术。手术结束时，已是近深夜12点。术毕，在对患者进行充分评估后，成功给患者拔除了气管导管。拔管后患者意识清楚，呼吸平顺，无打鼾，无躁动，无疼痛，安返至ICU病房。
术后第二天，患者就顺利从重症监护病房转到了普通病房，术后第四天，患者顺利出院。
患者出院当天与医护人员合影
面对这次非同寻常挑战，北京医院手术麻醉科展现出了卓越的专业水平和精诚的团队合作。这次成功的手术不仅为超重度肥胖患者的麻醉提供了宝贵的经验，也凸显了北京医院整个外科团队的体系优势和过硬能力。北京医院外科团队将坚持“人民至上、生命至上”，用精湛的技艺、精诚的合作、精心的护理为更多患者提供更高质量的医疗服务。
撰稿：手术麻醉科 孙晓璐 时迎斌
审校：手术麻醉科 华震
医务处 陈浩 吴锁薇
宣传处 孔竞 贺鹏
主编：孔竞 监制：黄贵平
编辑制作：宣传处 李楠
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