定点医疗机构医保员体系建设成效突出、考核优秀的，可根据情况降低行政检查频次，国、省组织各类检查的时候，可作为免检事由报告。
撰文丨顾莹
全国范围内的医保基金监管已呈现常态化趋势。但与往年相比，“组织定点医疗机构开展自查自纠，压实定点机构规范使用医保基金的主体责任”成为医保基金飞检、专项整治工作新的目标与重点。
如何将医保基金使用主体责任传导到临床一线？成都拿出了新方案。
近期，成都市医疗保障局、成都市卫生健康委员公开发布《成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法》（下称“《暂行办法》”）。《暂行办法》将进一步解决医疗机构医保基金使用的违规违约现象，完善医保管理体系。这标志着在经过一年试点工作后，“医保员体系建设”工作在成都市全面推行。
成都市医保局供图
早在2023年，成都部分区（市）县和市级医保结算定点医疗机构就开展了“医保员体系建设”试点，成效明显。成都市医保局相关负责人表示，在双流区进行试点期间，医院普遍反映良好，最直观的就是违规违约行为数量减少后，相应地按照协议处理的违约金就减少了，这是最直接的经济层面影响。此外，也降低了被行政处罚，甚至极大避免了发生欺诈骗保被追究刑事责任的相应法律和政治风险。
“医保员”由医护专业人员担任
定点医疗机构医保员体系建设，会在基金使用科室选拔专（兼）职工作人员担任医保员，承担科室内部医保管理工作，以此将医保基金监管前移到临床科室。
《暂行办法》要求，全成都市二级（含）以上定点医疗机构参加医保员体系建设，其他医保定点医药机构、长期护理保险定点机构可参照实施。
医院需要根据医院规模和基金使用体量适当配置工作人员。成都市医保局相关负责人表示，由于成都市各级医院在人员编制、专业设置、业务体量等方面差别巨大，因此《暂行办法》未对医保员配置作出规定，仅对医院医保办工作人员的配置进行了建议。
在公布的医保科（办）人员建议配置表中有如下建议：定点医疗机构床位数在1000张以下，建议医保科（办）人员配置人数不少于3人，原则上按每100床配1人；定点医疗机构床位数在1000张以上，建议配置医保科（办）人员人数不少于10人，在1000张床位基础上，每增加200床增配1人。
据成都医保局相关负责人介绍，在具体工作中，各医院均对本单位的医保员配置进行了思考和探索，如一家公立三甲医院的医保员配置规定和做法是在临床科室选取主任助理担任兼职医保助理（医保员），全院配置约50名医保员，保证每个科室1名医保员。
另一家医院采取每个科室配置1-2名，包含医师、护师和技师，还有医疗机构的做法是每个临床科室设置2名医保专员（1名医生，1名护士）、医技科室设置1名医保专员。
“规定医保员原则上由医生担任，办公护士辅助。此外，要求职称为高年资主治医师以上，一般住院总医师不得担任。另外，要求无特殊原因不允许调换医保员，保持人员稳定。”该负责人认为，医保专员要发挥好医保守门员、宣传员、联络员和传递员作用，履行分层管理职责，达到科室精准化医保管理目标。
兼职为主，部分医院发放专项奖励
据了解，目前成都市医院的普遍做法是在具体临床科室的医护人员中选取兼职医保员。兼职医保员主要侧重做好医保政策学习普及，日常医保基金使用情况检查，已发生问题的整改等工作；而专职医保员则更多是在医院医保办或行政管理人员中产生，侧重于按医保部门要求传达医保政策，做好医保员制度建设的队伍管理等协同、统筹工作。
“由于上述医院间差异较大等原因，《暂行办法》未对医保员的专（兼）职配比、薪酬考核等具体事务进行规定。这方面各家医院也有自身相应的探索，有医院在专（兼）职配比，薪酬考核方面的规定是主任助理由医院组织部统一选拔，每月有专项绩效发放。”成都医保局相关负责人说。
此外，部分医院已经开始探索医保员的激励机制，例如年底设立专项奖励，用于奖励表现优秀的医保员。
成都市医保局供图
上述负责人表示，医疗保险办公室负责通过日常巡查、定期检查等方式对医保专员进行月度考评和年度考评，考评内容包括工作职责完成情况、工作质量、工作态度三方面，考评结果根据医院组织人事部相关薪酬政策对医保专员进行考评和奖惩，考评合格人员每月予以适当经济补助。
要想让医保基金监管前移到临床科室，医保员将起到关键作用，尤其在处方医嘱规范、药耗进销存、价格记账等方面的日常管理。通过监管，医保员可以第一时间防止违规违约行为产生，并及时制止将要出现的违规违约行为，对已发生的违规违约还能及时处置清退。如果医保员发现违规违约行为，要求及时纠正错误并清退相关费用，发现欺诈骗保的线索，及时报告相关部门。
为了保障医保基金监管落实到位，部分医院制定了“医保员”的考核制度。成都市医保局相关负责人向“医学界智库”分享到，一家市级公立医院专门制定了《医保专员管理办法》和《医保专员工作制度》，对各级人员的工作职责、考评、激励和退出等方面进行明确规定。此外，还会定期组织专题培训，紧盯不合理医保行为，自查后出现问题主动上报违规行为可以减轻处罚。
因此，医保员如果出现履职不到位、态度不端正的情况，也会受到相应的惩罚。“有医院会对月度考评不合格的医保专员扣罚当月补助，一年内发生3次不合格，将被取消医保专员资格。”该负责人说。
直击医保监管痛点
谈及“医保员体系建设”当初试行的背景，成都市医保局负责人回忆到，在医保基金监管工作中发现，定点医疗机构违法违规行为频发普发，其中部分违规违约行为反复发生，不见整改效果。
基于医保监管的痛点，成都市医保局分析，造成这一现象的原因是医疗机构存在着医保政策传达不到位、认识不到位、执行不到位的“三个不到位”。传达不到位，其中就有医保办没有将政策传达到临床一线科室的问题存在；认识不到位，是业务科室专注于医疗服务，往往对政策法规缺乏系统、全面、深入地学习；而执行不到位，是由于业务科室缺乏内外合力的监督体系，存在消极敷衍执行医保政策的现象，造成违法违规行为的“反复发案”。
例如在2023年国家和省飞检中，使用预充式导管冲洗器封管同时收取“静脉注射”、肾内科对住院患者进行连续性血液净化透析治疗时同时收取“血液滤过置换基础液”费用、使用麻醉机在全身麻醉和麻醉中监测下行相关手术时收取“呼吸机辅助呼吸”等问题频繁发生，医保部门之前已经反复告诫，但这些问题依旧存在。
成都市医保局相关负责人表示，下一步，随着《暂行办法》的正式发布，成都将在全市范围内推广医保员体系建设工作，其中定点医疗机构是否能够真正重视医保管理和医保员工作，能否在实际工作中切实将各项工作要求落到实处，特别是能否根据自身工作实际情况，将医保员队伍的管理、培养、考核奖惩等细则做实，将极大影响政策实施实际效果。
《暂行办法》中还提到，定点医疗机构医保员体系建设成效突出、考核优秀的，医保部门将通报表扬，并可根据情况降低行政检查频次，国、省组织各类检查的时候，可作为免检事由报告。
医疗机构医保员体系运作成效最显著的指标就是医保基金监管违规和处罚的情况数据，是否在制度实施后得到明显控制，违规违约发生率是否逐步降低，或者医保基金使用管理水平是否得到明显提升，获得相应的表扬肯定，相关经验做法是否得到通报推广，上述负责人认为这些都是实实在在的考察指标。
来源：医学界智库
责编：黄思宇
编辑：赵 静
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