*仅供医学专业人士阅读参考
综合评估，加强共病管理，控制复杂的血栓及出血风险，提高抗凝治疗依从性，降低房颤及其并发症。
撰文 | 静心
心房颤动（房颤）是增龄性疾病。目前全国房颤人群估算已达2000万，预计到2050年，中国大约有900万60岁以上的老年人罹患房颤[1]，在老年房颤的诊疗上面临巨大的挑战。
近期，《中华心律失常学杂志》发布了《老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）》[2]，该共识由国内权威专家团队精心撰写，对房颤的定义、分类与分期进行了明确阐述，并深入探讨了老年房颤的临床特征、全面评估以及综合治疗与共病管理策略等方面，为老年房颤的诊疗提供了宝贵的指导意见。
图1：共识发表于《中华心律失常学杂志》
一、老年心房颤动：
定义、风险与管理策略
本共识给予以下三个定义：
房颤：一种以快速、紊乱的心房电活动为特点的室上性心律失常；
临床房颤：心电图证实的症状或无症状的房颤；
亚临床房颤：无症状，既往未被诊断的临床房颤，经植入心脏设备或可穿戴设备检测发现的心房高频事件。
其具体分期见表1：
表1：房颤的分期
房颤是增龄性疾病，65岁及以上人群的房颤称为老年房颤。老龄化及慢病共病使中国老年房颤及脑卒中风险增加，75岁以上高龄老年人群的房颤生命风险比50岁以上人群增加了2倍。针对此现状，本共识建议老年综合评估，加强共病管理，控制复杂的血栓及出血风险，提高抗凝治疗依从性，降低房颤及其并发症（专家建议1）。
在房颤筛查技术方面，我们拥有多样化的选择，包括光电容积脉搏波（PPG）、单/多导联心电图、加速度计和声音监测等。基于可穿戴设备技术应用的研究证据，本共识建议在老年人群，合并睡眠呼吸障碍、高血压、糖尿病等人群中使用PPG或单导联/多导联心电图等智能设备进行房颤筛查（专家建议2）。
此外，本共识还推荐使用房颤整合管理路径（A脑卒中/血栓防治，B症状管理，C心血管危险因素及合并疾病管理）降低老年房颤患者的全因死亡及其他临床事件。经验证的移动技术支持的ABC整合管理软件辅助老年房颤管理，是临床获益优先的管理工具（专家建议3）。
心律监测设备被强烈推荐用于房颤筛查、复发监测、治疗效果评估及辅助治疗决策。设备监测到超过24h心房高频事件，且CHA2DS2-VASc评分≥2分，可启动抗凝治疗。设备监测到心房高频事件超过5min，小于24h，且CHA2DS2-VASc评分≥3分，可考虑启动抗凝治疗。
二、老年心房颤动的评估
血栓风险评估
2010年欧洲心脏病学会（ESC）更新房颤指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分（图1）对房颤患者血栓/栓塞风险进行危险分层。
图2：CHA2DS2-VASc评分
出血风险评估
HAS-BLED评分是最常用的评估房颤患者抗凝出血风险的量表（图2）。HAS-BLED评分≥3分为出血高风险患者。该评分对识别低出血风险意义更大。
图3：HAS-BLED评分
心脏结构和功能评估
经胸超声心动图（TTE）：评估房颤患者有无结构性心脏病、测量房室大小、评估左心室收缩功能及有无附壁血栓等，指导抗心律失常药物及非药物治疗的初步决策。所有房颤患者初始评估时均应常规行TTE。
经食管超声心动图（TEE）：对心房结构、血流、功能测定及监测左心房血栓的敏感度和特异度均优于TTE，用于计划行房颤复律、射频消融术、左心耳封堵术等操作和/或术前了解有无心内血栓，指导筛选适合射频消融术、左心耳封堵术等的患者。
综合评估
推荐进行失能评估（ADL量表）、衰弱筛查（FRAIL量表）、步态异常与跌倒风险评估（TUGT表）、跌倒量表筛查、认知功能评估（Mini-Cog量表）、肾功能［eGFR，CKD-EPI（Scr/Cys-c）公式］、营养状态、进食和体重变化、抑郁状态、共病及多重用药评估。
综上所述，本共识建议CHA2DS2-VASc评分评估老年房颤脑卒中/血栓风险，HAS-BLED评分评估出血风险。此外，应对老年人群，进行综合评估，包括失能衰弱评估、步态异常与跌倒风险、认知功能、肾功能、营养状态、进食和体重变化、抑郁状态、共病及多重用药评估等（专家建议4）。
三、老年心房颤动患者的治疗
心室率和节律控制治疗
控制心室率、转复并维持窦性心律。复律的主要药物有Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）；静息心率起始目标＜110次/min，仍有症状者/合并心衰者可进一步降到60-80次/min。不推荐索他洛尔用于老年房颤转复。服用抗心律失常药物应在开始治疗1周后复查心电图，此后每1-3个月随访（专家建议5）。
▌心室率控制
房颤患者心室率过快时，药物治疗（如表2）是首选（病态窦房结综合征患者需起搏器保护）。药物不适用时，可考虑房室结消融联合起搏治疗。
表2：心室率控制药物
以上不同种类药物可以合用，单药效果不佳时考虑联合用药，以最少药物、最小剂量达到症状缓解的心率控制目标即可。尽量避免联合使用3种以上药物。根据合并症选药，遇有禁忌/不耐受时不用。药物使用顺序：β受体阻滞剂-非二氢吡啶类钙通道拮抗剂-洋地黄类药物-胺碘酮。急性期静脉给药，稳定期口服。
▌应用抗心律失常药物转复心律
本共识建议除永久性房颤患者外，房颤发作时尽可能尝试转复并维持窦性心律。适用情况如表3。
表3：复律适用情况
新近发生的房颤药物复律的成功率＞70%，持续时间长的房颤转复成功率低。目前用于复律的主要药物有Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特），通过减慢传导速度和/或延长有效不应期终止折返激动。
表4：复律药物
▌复律后窦性心律的维持
首次发作的非瓣膜性房颤患者，尤其是复发风险低（房颤持续时间短、心房不大、左心室收缩功能正常、无瓣膜功能障碍）或病因为一过性（如心包炎、肺栓塞和经治疗的甲状腺功能亢进症）的患者，不推荐在复律后维持使用抗心律失常药物。其他患者可在心室率充分控制的基础上加用抗心律失常药物以减少房颤发作频次、持续时间以及发作时的严重程度。
表5：维持窦性心律常用药物
▌服用抗心律失常药物期间的随访
服药期间注意抗心律失常药物的致心律失常作用，保持内环境稳定。开始治疗1周后复查心电图，之后根据患者稳定程度逐渐延长至每1-3个月复诊1次。随访内容：抗心律失常药物的有效性和安全性、肝肾功能及电解质、心功能、合并症，以及是否需要调整心率/心律管理策略。
非药物心率和节律控制
▌心脏电复律
心脏电复律是处理房颤的重要手段，适用于血流动力学不稳定、心肌缺血或合并预激综合征的患者。电复律前需镇静治疗，并持续监测血压及血氧。推荐采用直流同步电复律，能量100-200J。老年人群电复律风险较高，需备抢救药品和起搏准备。
▌心脏起搏治疗
本共识建议老年房颤合并心动过缓或心衰，可考虑心脏起搏治疗（专家建议6.1）。
表6：心脏起搏治疗适用范围
▌导管消融治疗
老年患者导管消融需充分评价获益及消融风险，并关注导管消融后房颤复发管理。推荐症状性房颤患者或阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗适应证的老年患者接受消融治疗。存在抗凝药物治疗禁忌证的患者不应选择导管消融治疗（专家建议6.2）。
目前建议老年房颤患者的导管消融适应证：
①症状性、阵发性房颤，接受至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受；
②症状性、持续性房颤，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；
③反复发作的症状性、阵发性房颤，不愿长期接受抗心律失常药物治疗；
④阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗的适应证；
⑤症状性、长程持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；
⑥症状性、持续性房颤患者，不愿长期接受药物治疗。
▌房颤外科手术
房颤外科手术治疗方式包括迷宫手术、微创消融手术及内外科杂交手术。
▌房室结消融联合起搏治疗
房室结消融联合起搏治疗适用于药物治疗无效的老年房颤患者，尤其是已植入起搏器的患者。
▌左心耳封堵与左心耳切除：
目前左心耳封堵在老年房颤患者获益研究证据不足，考虑到老年患者复杂的血栓风险，本共识不建议左心耳封堵常规用于老年房颤患者治疗（专家建议6.3）。
抗栓治疗
▌抗栓治疗建议
老年房颤具有心源性、动脉血栓等复杂血栓风险；与接受抗血小板治疗或不进行抗栓治疗相比，存在跌倒风险、心衰、慢性肾脏疾病/肝病、恶性肿瘤等复杂临床情况的高危老年房颤患者可从抗凝治疗获益。老年抗凝治疗存在依从性差、抗凝剂量不足等问题，共识建议加强抗凝治疗随访管理，监测抗凝强度及安全性（专家建议7.1）。
同时，抗栓策略需兼顾血栓栓塞风险和抗栓出血风险的平衡，CHA2DS2-VASc评分>2分（男）或>3分（女）患者应长期接受抗凝治疗。
▌抗凝药物选择
老年房颤患者优选新型口服抗凝药（NOAC）抗栓治疗（共识建议达比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治疗），NOAC使用剂量为达比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次（如图3）。
如果使用华法林，INR维持2.0-3.0或1.6-2.5（≥75岁或HASBLED评分≥3分的出血高危者）（专家建议7.2）。
图4：老年心房颤动患者NOAC抗凝药物用法建议
▌抗凝药物管理：（专家建议7.3）
①加强对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，识别和纠正可逆的出血危险因素；
②监测肝肾功能，调整剂量；
③评估老年患者认知功能，加强患者教育，避免漏服或重复服药，提高治疗依从性。
▌抗凝出血管理：（如图4）（专家建议7.4）
①NOAC相关的轻微出血，必要时停药12-24h；
②中度以上出血，可根据使用的抗凝药物考虑使用血制品、血液透析等；
③致命性出血，使用特异性拮抗剂（维生素K、依达赛珠单抗或Andexanetα等）。
出血后是否或何时恢复抗凝治疗需审慎权衡患者的血栓和出血风险后决定。
图5：华法林使用中严重出血并发症或INR明显升高时的处理
联合治疗
▌双联或三联抗栓疗程需权衡动脉血栓、房颤心源性血栓及出血风险（专家建议8.1）
①房颤接受择期PCI患者，建议1周内停阿司匹林，继续双联（氯吡格雷+口服抗凝药物），1年后单口服抗凝治疗，如果出血风险较高，双联抗栓6个月可以考虑单口服抗凝药物治疗；
②房颤合并急性冠脉综合征接受PCI治疗，三联治疗1个月，继以双联抗栓，1年后单口服抗凝药物治疗；
③稳定性冠心病或慢性冠脉综合征，建议标准剂量单口服抗凝药物治疗。
▌同时，本共识建议NOAC的使用剂量（专家建议8.2）：
①达比加群酯150mg或110mg每日2次；
②艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次；
③NOAC减量原则同房颤脑卒中防治。
此外，本共识对联合治疗的推荐见表7。
表7：本共识对联合治疗的推荐
合并缺血性脑卒中的治疗
▌缺血性脑卒中（专家建议10.1）：
老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年轻患者，但仍能从溶栓治疗中获益。服用NOAC期间发生急性脑卒中，早期是否溶栓，取决于NOAC血药浓度，如末次用药在24-48h内，或服药后4h抗Xa因子血浆水平＜30ng/ml，或使用特异性逆转剂逆转抗凝强度后可考虑溶栓。
急性脑卒中后再发卒中风险高，应权衡梗死灶大小、脑梗死出血转化，重启抗凝治疗。除非有明确适应证（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后），对于房颤合并缺血性卒中的二级预防应在开始或重启NOAC时停用阿司匹林。
▌缺血性脑卒中合并颈动脉狭窄（专家建议10.2）：
老年房颤心源性脑卒中合并大动脉血栓风险高。
①如果行颈动脉内膜剥脱术（CEA），手术前后使用阿司匹林，恢复NOAC后停用阿司匹林；
②如行颈动脉支架植入，近期考虑抗血小板及抗凝治疗，稳定病变单独抗凝治疗；
③无症状动脉粥样硬化或颈内动脉和/或颅内动脉狭窄的房颤患者，不需要抗血小板治疗。
▌出血性脑卒中（专家建议10.3）：
抗凝治疗前筛查脑淀粉样变形、脑微出血，ICH 2-4周后酌情重启抗凝治疗。
四、老年心房颤动共病管理
积极控制老年房颤血压、血糖、睡眠呼吸暂停等心血管风险和共病，鼓励生活行为方式干预，筛查多重用药，减少不恰当用药（专家建议9）。
表8：老年心房颤动共病管理
参考文献：
[1]Shi S, et al. Prevalence and risk of atrial fibrillation in China: a national cross-sectional epidemiological study. Lancet Reg Health West Pac. Published: April 11, 2022.
[2] 中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会. 老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124.
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴