LDH异常升高的背后|ldh|心肌酶|淋巴瘤|肿瘤|血清|霍奇金

作者 | 王浩

单位 | 沧州市中心医院检验科

前言

乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）是一类烟酰胺腺嘌呤二核苷（NAD）依赖性激酶。LDH的分子量大约为13-140 KD。几乎所有的体细胞的细胞质中都含有LDH。其中以骨骼肌、肾和心肌中含量最为丰富。

人血清中的LDH主要是由M、H两种亚基构成的4聚体。所以它有5种同工酶（LDH1～5）。分别是：主要存在于心肌的LD1（H4）、LD2（H3M1）、主要存在于脾肺中的LD3（H2M2）、LD4(H1M3)和主要存在于肝和横纹肌的LD5（M4）。

实际上临床上常用的α-羧基丁酸脱氢酶（α-HBDH）其实测的是LDH1和LDH2的活性总和，因此常伴随在LDH身后。LDH最常应用于急性心梗、急性冠脉综合征、心肌炎等心脏疾病，但随着对LDH和其同工酶的研究越来越深，发现LDH的对于疾病的意义越来越大。

案例经过

某日生化室的工作正在如火如荼进行，笔者在审核生化结果时一例异常结果引起了笔者的兴趣。结果如图1，患者的LDH高达1770U/L，α-HBDH也高达1436U/L，二者都远超参考值。但是患者的AST为70.5U/L（参考值13-40）升高不明显，CK-MB为16U/L（参考值0-25）正常。

图1 患者的生化结果

于是笔者赶快检查仪器状况和样本状态。发现当天机器运行良好，生化质控在控，生化反应曲线正常，样本无溶血无黄疸。随后笔者习惯性查看该患者的其它检测结果和电子病历。

患者，女，68岁，于10余天前无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽、咳痰，自行口服退热药物，体温可恢复正常。期间出现乏力，食欲不振，现为进一步诊治入院。

患者血常规结果如图2，结果显示：单纯性血小板降低为68×109/L[参考值（100~300）×109/L]，其它无异常。血小板抗体检测为阴性（如图3）。

图2 患者的血常规结果

图3 患者的血小板抗体检测结果

B超显示：左侧腹股沟淋巴结肿大，右侧腹股沟淋巴结饱满。CT结果：腹膜后、左侧髂窝及左侧腹股沟多发增大淋巴结。淋巴结穿侧结果（如图4）显示：非霍奇金B细胞淋巴瘤，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL，non-GCB型)，必要时做FISH除外高级别B细胞淋巴瘤CK(-)，CD20(+)，CD3(-)，CD21局灶(+)，Ki-6790%(+)，P53(+),CD10(-),MUM-1(+),Bc1-6(+),Bc1-2 60%(+)，C-myc 30%(+)。

最终患者被诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤。

图4 患者的淋巴结病理穿刺报告

案例分析

LDH和α-HBDH升高最常见原因见于心肌疾病。虽然患者AST为70.5U/L（参考值13-40）升高不明显，但患者CK-MB为16U/L（参考值0-25）正常。结合患者肌钙蛋白I正常（如图5），基本上排除了心肌疾病。

图5 患者的肌钙蛋白结果

有研究表明，贫血患者（溶血性贫血尤其是巨幼贫）血清中LDH含量增高，并与贫血类型有关。但是患者的血常规（如图2）结果显示：血红蛋白128g/L，红细胞4.51×1012/L都在正常参考范围内。贫血的因素也被排除了。

有研究表明，LDH的升高与多种血液肿瘤（如白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等）相关。并且LDH升高程度与肿瘤增殖、浸润和严重程度呈正相关。而且，LDH可作为一种独立性最强的因素来评估非霍奇金淋巴瘤的预后，其评估效果是病理分期所不能媲美的。患者通过淋巴结活检确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤（属于非霍奇金淋巴瘤），也揭开了其LDH异常升高之谜。那恶性淋巴瘤为何会导致LDH异常升高呢？其原因可能有两个。

一、我们知道糖是人体主要的能量来源，存在有氧氧化和无氧酵解两种代谢途径，如图6。

图6 糖的无氧酵解和有氧氧化模式图

1moL葡萄糖通过有氧氧化最终净得30或32moLATP，而通过糖酵解途径最终只生成2moLATP。所以理论上有氧氧化的供能方式其效率远大于无氧酵解。然而肿瘤细胞却剑走偏锋，在氧气充足的情况下，舍弃糖有氧氧化是一种高效的供能方式却选择糖酵解来供能（Warburg效应）。在这一模式下即使氧气充足，丙酮酸也要转化成乳酸，而丙酮酸到乳酸是靠LDH催化完成。这就需要大量的LDH来完成这项艰巨的任务。随着肿瘤细胞死亡、代谢加快导致细胞膜通透性增强等原因，致使大量LDH释放到血液中。

二、肿瘤组织的快速增值会侵犯或者浸润正常组织，引起正常组织的细胞被破坏，正常组织细胞中的LDH就会释放到血液中。

总结

心肌酶谱是各个医院检验科常规检测项目。但在很多情况下，所谓的心肌酶谱异常升高并不能提示心脏有疾病。如肝细胞受损导致AST升高，骨骼肌损伤导致CK升高，血液系统疾病、组织损伤或者感染导致LDH和α-HBDH升高。临床大夫有很繁重的临床任务，很少有时间和精力去关注检验科检测项目的干扰因素以及非特异性因素。所以很容易被“心肌酶谱”这层华丽的外衣蒙蔽。这也更加凸显了检验与临床有效沟通的重要性。

专家点评

朱一堂沧州市中心医院检验科主任主任技师硕士研究生导师

生化检测作为检验科的常规检测项目，可为很多疾病的早期诊断提供依据。然而很多生化检测中的组合项目，如肝功能、肾功能和心肌酶谱等并不是只反映其靶器官性能的指标。作为一名检验人员在发现异常心肌酶谱后能够第一时间综合分析异常指标升高的确切原因，充分彰显了笔者较为扎实的理论基础和丰富的实验室工作经验。

参考文献

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