榆林浩兴腾建筑工程有限公司“2·1”一般物体打击事故调查报告
2024年2月1日，在阳春市河西街道三丰村委会大坑村三节岭5G基站施工工地，发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡，直接经济损失人民币80万元。
经调查认定，阳春市“2·1”一般物体打击事故是一起因施工人员安全意识淡薄，榆林浩兴腾建筑工程有限公司未落实安全生产主体责任、相关负责人和安全管理人员未履行安全管理职责，施工现场负责人强令冒险作业导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位以及相关单位概况
1.榆林浩兴腾建筑工程有限公司
统一社会信用代码：916XXXXXXXXXXXX。注册资本：300万人民币。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。成立日期2020年08月21日。法定代表人：马某。
2023年11月初，浩兴腾公司在阳春设立项目部（以下简称“浩兴腾阳春项目部”），地址为阳春市XXXXXXXX。浩兴腾公司作为外省企业，进入广东省进行建筑施工劳务作业，未在广东省住建厅进行相关备案。浩兴腾阳春项目部项目经理兼主要负责人为李某强，安全管理人员为冯某帝，陈某荣为浩兴腾阳春项目部施工队工头。
2.中互联动建设有限公司
统一社会信用代码：916XXXXXXX。法定代表人：徐某甲。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。成立日期：2013年08月20日。注册资本：12800万人民币。核准日期：2024年04月08日。登记机关：西安市市场监督管理局高新区分局。
2023年11月初，中互公司在阳春设立项目部（以下简称“中互阳春项目部”），地址为阳春市XXXXXX。中互阳春项目部项目经理兼主要负责人为包某刚，安全管理人员为田某。
（二）事故发生工程概况
工程名称：三丰幸福村5G通信小微基站建设项目（以下简称“三丰村工程”），类型为通信工程，工程内容为立杆作业（15米水泥杆）、微站、通讯设备、机房机柜安装、架设钢绞线、布放电力电缆等工序，以及土建配套项目施工。工程业主单位为中国铁塔股份有限公司阳江市分公司，中标单位为中互公司，劳务承包单位为浩兴腾公司。建设地点为阳春市河西街道三丰村委会大坑村三节岗岭顶，施工方案由中互公司编写，三丰村工程中立杆作业（15米水泥杆）、机柜安装和土建配套项目施工由浩兴腾公司负责。2023年11月1日，中互公司与浩兴腾公司在西安签订劳务分包合同，中互公司以XXXXX元的价格将三丰村工程的劳务作业分包给浩兴腾公司。施工前，三丰村工程未在当地行业、属地主管部门进行备案登记。
三丰村工程于2024年1月下旬开始施工，作业内容为立杆作业（15米水泥杆）、机柜安装和土建配套项目施工。现场施工负责人为陈某荣，安全管理人员为冯某帝。施工周期约5天，期间因为天气原因停工两天，实际施工3天，施工过程中，安全管理人员未到场监督施工。事故前，三丰村工程已完成水泥杆立杆、机柜安装和土建设施作业。2024年2月1日，因村民投诉，浩兴腾公司安排陈某荣带领工人和挖掘机司机，到施工现场吊移水泥杆。
（三）事故发生工程相关人员情况
3.李某强
男，59岁，汉族，文化程度大专，身份证号码4412XXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXX。浩兴腾阳春项目部项目经理兼主要负责人，负责浩兴腾阳春项目部全面工作。
4.冯某帝
男，38岁，汉族，文化程度本科，群众，身份证号码2311XXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXX。浩兴腾阳春项目部安全管理人员。
5.陈某荣
死者，男，汉族，殁年44岁，身份证号码4412XXXXXXXXX，户籍地址：广东省。浩兴腾阳春项目部施工队工头，三丰村工程施工现场负责人。
6.张某锋
男，28岁，汉族，文化程度中专，群众，身份证号码4417XXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXX。浩兴腾公司与其签订合同，雇佣其驾驶挖掘机。
7.聂某旺
男，66岁，汉族，文化程度小学，群众，身份证号码4428XXXXXXXXX，住址：XXXXXXXX。浩兴腾阳春项目部从业人员，三丰村工程现场施工人员。
8.欧某良
男，52岁，汉族，文化程度高中，身份证号码 44122XXXXXXXXXX，住址XXXXXXXXXX，浩兴腾阳春项目部从业人员，三丰村工程现场施工人员。
（四）事故发生单位安全管理情况
浩兴腾公司未落实安全生产主体责任，一是未能落实浩兴腾阳春项目部安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制、隐患排查治理制度等安全管理规章制度，并且缺少对施工现场的隐患排查记录；二是安全生产教育培训不到位，对浩兴腾阳春项目部内的从业人员开展安全教育培训流于形式，也未对从业人员进行安全知识考核，未能切实提高从业人员的安全生产水平，从业人员安全生产意识淡薄；三是未将临时雇佣人员纳入本单位的从业人员进行安全生产管理，未对挖掘机驾驶员张某锋进行岗前安全教育培训。
（五）事故发生经过
2024年2月1日上午8时30分左右，陈某荣带领张某锋、聂某旺、欧某良三人，到三丰村工程现场，进行移杆作业，施工过程中陈某荣未佩戴安全防护用品。陈某荣、张某锋、聂某旺在三节岗岭顶，欧某良在三节岭山脚的另一处工地，距离三丰村工程现场约70米。9时许，张某锋驾驶挖掘机清理完施工现场场地路面后，陈某荣用自带的钢丝绳绑住水泥杆，与挖掘机机械臂相连接，再命令张某锋操作挖掘机将水泥杆吊起，期间，陈某荣在站水泥杆下方。挖掘机将水泥杆吊起后，在转移过程中，钢丝绳突然绷断，水泥杆掉落，陈某荣被水泥杆上的支臂砸中头部，后支臂压在陈某荣大腿上，张某锋立即停下挖掘机，与聂某旺上前查看陈某荣伤情。在山脚工作的欧某良听到响声后，也上山查看情况，后指挥张某锋驾驶挖掘机搬开水泥杆，对陈某荣进行救援。在场人员在事故发生后马上通知了浩兴腾公司相关负责人并拨打120，同时欧某良因为担心救护车无法到达岭顶，于是将陈某荣背下山，在大路边等待救护车。
（六）事故现场情况
事故当天天气晴朗，事故现场位于广东省阳春市河西街道三丰村委会大坑村三节岗岭，现场东侧为山岭，南侧为山岭，西侧为火龙果种植园，北侧为山岭。事故现场中心为三节岗岭岭顶，现场有一根断裂的水泥杆，长15米，水泥杆本体质量为1.75吨，水泥杆顶部有三根3米长支臂。
（七）现场使用工具概况
钢丝绳，由陈某荣提供，该钢丝绳未经安全性能检验，载荷未知。陈某荣擅自使用该钢丝绳，命令张某锋进行水泥杆吊移作业。钢丝绳由6股钢芯左向捻制而成，每股钢芯由约8根钢丝捻成，按《一般用途钢丝绳》（GB/T 20118—2006）第3.1项钢丝绳分类标准，该钢丝绳类别为6×19（a）类，钢丝绳直径在30毫米到40毫米间。事故吊移作业，钢丝绳采用单圈捆绑水泥杆，钢丝绳总长度约4米。钢丝绳裂口位于承重底部位置，断裂位置一侧钢丝绳未有明显形变，另一侧金属疲劳状态明显。
金属疲劳侧钢丝绳断裂特征分析：（1）金属疲劳区域在约钢丝绳裂口延长1米区域；（2）4股钢芯外圈未有明显磨损痕迹，内圈有明显磨损痕迹，上部未有明显形变，下部靠近断口位置有明显金属疲劳特征，凹凸不平，其中一股尾部呈缩颈状，推测为一次性断裂；（3）2股钢芯磨损痕迹明显，下部裂口位置钢丝松散，上部也有裂口，裂口位置钢丝松散。
根据《一般用途钢丝绳》（GB/T 20118—2006）中表17-19，钢丝绳6×19（a）类在直径为40毫米时，最大钢丝绳最小破断拉力为1230千牛，即事故现场钢丝绳单根最大载荷小于1230千牛，事故现场采用单圈围绕重物的吊运方式，吊运拉力不超过2460千牛。事故现场水泥杆质量为1.75吨，若完全吊起，钢丝绳承受拉力约17500千牛，远超过事故现场钢丝绳所能承受拉力最大值。
综上，推测因水泥杆重量远超事故现场所用钢丝绳的最大载荷，在吊移作业过程中，钢丝绳产生金属疲劳，并在水泥杆吊离地面时，钢丝绳发生绷断。
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失人民币80万元。
二、事故应急处置及评估状况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年2月1日11时39分，阳春市公安局接110指令称在阳春市河西街道三丰村委会有一名叫陈某荣的工人在施工过程中被水泥杆砸到头部，经120抢救无效死亡，接报后，市公安局、市应急管理局、河西街道等单位按照突发事故处置流程启动应急响应程序，逐级上报，并迅速派员赶赴现场，开展救援处置工作。
（一）事故现场应急处置情况
2024年2月1日9时21分，马水卫生院接到120急救中心电话后，在9时22分出动救护车。9时38分，救护车到达事故现场附近马路，见到被转移到此的陈某荣，此时陈某荣已不省人事，救护人员立即对其进行抢救。约30分钟后，陈某荣因闭合性颅脑损伤特重型，医护人员现场宣布其死亡。
阳春市公安局在接到警情后，立即指派河西派出所出动警力前往现场维持现场秩序，并开展现场勘验工作。经阳春市公安局技术、法医人员进行现场勘查，并对陈某荣尸体进行检查，初步排除他杀可能，死者家属对陈某荣的死因无异议。
（二）善后情况
事故发生后，阳春市委市政府领导高度重视，认真协调事故的善后处理工作。一是市委市政府领导作出指示要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人，并深刻吸取事故教训，做到举一反三，严防类似事故再次发生；二是依法成立了阳春河西“2·1”一般物体打击事故调查组，对事故展开全面调查；三是积极协调赔付工作，安抚死者家属。
目前浩兴腾公司已与死者家属达成协议，浩兴腾公司一共赔偿人民币80万元给死者家属，赔偿款项已到位，死者尸体已火化，死者家属情绪稳定，对赔偿协议无异议。目前该事故未造成社会不稳定因素影响。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，各部门应急响应迅速有序，紧密配合协调开展应急救援工作，妥善安置安抚事故人员家属，阳春市公安局河西派出所及时到达事故现场，维护现场秩序，有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况，防范措施到位，未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.施工现场负责人强令冒险作业
陈某荣作为施工现场负责人，安全意识淡薄，无视风险，使用安全性能未知的钢丝绳，强令张某锋操作挖掘机进行水泥杆吊移作业，且本人在未佩戴安全防护用品的情况下，站在吊移作业范围内。陈某荣强令冒险作业是导致本次事故发生的直接原因之一。
2.从业人员未履行岗位职责
张某锋作为浩兴腾项目部聘请的挖掘机司机，未拒绝陈某荣的冒险指令，使用由陈某荣提供的未经安全检验的钢丝绳进行水泥杆吊移作业，且发现陈某荣在水泥杆吊移范围内，也未停止作业。从业人员未履行岗位职责是导致本次事故的直接原因之一。
3.钢丝绳安全性能不足
钢丝绳未经安全性能检验，载荷未知，在水泥杆吊移作业中由于水泥杆重量超过钢丝绳载荷而发生绷断，是导致本次事故发生的直接原因之一。
（二）间接原因分析
4.安全管理人员履职不到位
冯某帝作为施工现场的安全管理人员，同时对浩兴腾阳春项目部从业人员培训不到位，未对项目部从业人员开展安全教育培训，在事故前，未及时到达现场监督工程施工、未及时排除施工现场安全隐患，制止和纠正违强令冒险作业的行为。安全管理人员履职不到位是导致本次事故的间接原因之一。
5.项目部主要负责人履职不到位
李某强作为浩兴腾阳春项目部项目经理、主要负责人，未能督促浩兴腾阳春项目部落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未对浩兴腾阳春项目部在建工程项目开展隐患排查和治理工作；未组织开展本项目部的安全生产应急救援演练。项目部主要负责人履职不到位是导致本次事故的间接原因之一。
6.浩兴腾公司未履行生产经营单位主体责任
浩兴腾公司对阳春项目部疏于管理，一是未能落实浩兴腾阳春项目部安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制、隐患排查治理制度等安全管理规章制度，缺少对施工现场的隐患排查记录；二是安全生产教育培训不到位，对浩兴腾阳春项目部内的从业人员开展安全教育培训流于形式，也未对从业人员进行安全知识考核，未能切实加强从业人员的安全生产水平，从业人员安全生产意识淡薄；三是未将临时雇佣人员纳入本单位的从业人员进行安全生产管理，未对挖掘机驾驶员张某锋进行岗前安全教育培训。浩兴腾公司未落实生产经营单位主体责任是导致本次事故发生的间接原因之一。
五、对相关责任人员和责任单位处理意见
（一）免予追究责任人员
陈某荣作为施工现场负责人，安全意识淡薄，无视风险，使用安全性能未知的钢丝绳，强令张某锋驾驶挖掘机进行水泥杆吊移作业，且本人在未佩戴安全防护用品的情况下，站在吊移作业范围内，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中身亡，建议不予追究其责任。
（二）对事故有关责任单位（人员）行政处理建议
1.浩兴腾公司未落实安全生产主体责任，对阳春项目部疏于管理，一是未能落实浩兴腾阳春项目部安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制、隐患排查治理制度等安全管理规章制度，缺少对施工现场的隐患排查记录；二是安全生产教育培训不到位，对浩兴腾阳春项目部内的从业人员开展安全教育培训流于形式，也未对从业人员进行安全知识考核，未能切实加强从业人员的安全生产水平，从业人员安全生产意识淡薄；三是未将临时雇佣人员纳入本单位的从业人员进行安全生产管理，未对挖掘机驾驶员张某锋进行岗前安全教育培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款、第二款规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项，依法对其进行处理。
2.中互公司将三丰村工程劳务分包给浩兴腾公司，据调查，浩兴腾公司并未具备建筑企业资质和劳务资质，中互公司违反《中华人民共和国建筑法》第二十二条规定，鉴于中互公司登记地和劳务分包合同签订地点为陕西省西安市，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条规定，建议移送陕西省西安市住建部门，由西安市住建部门依法对其进行处理。
3.李某强作为浩兴腾阳春项目部项目经理、主要负责人，未能履行主要负责人职责，落实项目部的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不到位；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未对浩兴腾阳春项目部在建工程项目开展隐患排查和治理工作；未组织开展本项目部的安全生产应急救援演练。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）（六）项规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定依法对其进行处理。
4.冯某帝作为施工现场的安全管理人员，履行岗位职责不到位，未对浩兴腾阳春项目部从业人员开展安全生产教育培训，同时在事故前，未及时到达现场监督工程施工、未及时排除施工现场安全隐患，制止和纠正强令冒险作业的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）（六）项规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法对其进行处理。
5.张某锋作为浩兴腾项目部聘请的挖掘机司机，使用未经安全检验的钢丝绳进行水泥杆吊移作业，且发现陈某荣在水泥杆吊移范围内，也未停止作业。违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）第3.0.18条和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，依法对其进行处理。
（三）其他处理建议
如纪检监察部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为，需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理。
（文章来源：阳春市应急管理局）
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