免疫治疗“K/O药”不耐受，试试“C药”化险为夷｜真实病例|免疫治疗|单抗|放疗|真实病例|美国临床肿瘤学会|肺癌

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舒格利单抗助力患者跨越重重难关

引言

尽管免疫治疗的问世给非小细胞肺癌（NSCLC）患者带来了全新的治疗选择，但鉴于肺癌伴合并症的复杂性和较低的存活率，免疫治疗的应用仍面临诸多质疑 [1-4] 。因此针对这类患者，探索更安全、高效的免疫抑制剂成为当务之急。值得注意的是，PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂的作用机制不同 [5] ，这也使得他们的安全性不同。有研究表明，在NSCLC中，PD-L1抑制剂的免疫相关不良事件（irAE）发生率显著低于PD-1抑制剂 [6] ，或可作为肺癌伴合并症患者更安全的治疗选择。

其中，舒格利单抗（英文商品名：Cejemly，标题简称“C药”）作为一款具有独特双重抗肿瘤机制的重组全人源化PD-L1抑制剂，在GEMSTONE-301[7]和GEMSTONE-302[8]两项研究中均展现出了卓越的疗效与安全性。特别是在针对肺鳞癌的治疗中，其无进展生存期（PFS）的风险比（HR）值低至0.34，在同类研究中相对更低，且安全性数据也同样出色，免疫相关肺炎（CIP）的发生率仅为1.3%。这两项数据目前均为有NSCLC肺癌适应症免疫产品中的最低值

基于上述卓越表现，舒格利单抗已被中国临床肿瘤学会（CSCO）2024指南[9]推荐用于IV期NSCLC的一线治疗，以及局部晚期NSCLC同步、序贯放化疗后的免疫巩固治疗。本期文章将分享由南方医科大学第十附属医院（东莞市人民医院）陈诗园医师提供的3个舒格利单抗真实世界病例，同时邀请南方医科大学第十附属医院（东莞市人民医院）江冠铭教授进行专业点评。

病例分享1

PD-1单抗不耐受后，切换舒格利单抗治疗，PFS超10个月

一般信息

罗某，女，60岁

诊疗经过

图1. 病例1患者（罗某）的全程诊疗经过图

2022年1月：患者于我院行右中肺叶根治性手术；诊断：肺淋巴上皮瘤样癌pT2bN0M0，IIA期，TPS 90%。

2022年2月：术后进行GP方案辅助化疗1次，但因化疗耐受性差未继续。

2022年10月：我院PET-CT检查显示：“右肺中叶肿物切除术后”改变，右侧咽旁间隙、纵隔血管前、右下气管旁、右肺门区多发淋巴结转移，患者拒绝继续治疗。

2023年6月25日：患者出现呼吸困难、上肢压迫综合征，右肺门及纵隔旁术区团块灶较前增大，纵隔内及双肺门、双侧锁骨上窝多发肿物，较前增多增大，病变侵犯纵隔右肺门大血管及食管中段结构，邻近气管受压。

2023年6月29日：开始行“白蛋白紫杉醇+帕博利珠单抗（英文商品名Keytruda,标题简称“K药”）（Q3W）”治疗1周期，复查显示肺部病灶缩小，但患者出现重症多形红斑型药疹。

图2. 免疫+化疗治疗1周期后，肺部病灶缩小

图3. 第一次免疫+化疗治疗1周期后，出现重症多形红斑型药疹

2023年8月30日：患者出现肝脏多发转移，肿瘤进展（PD）。

图4. 2023年8月30日，肝脏多发转移，PD

2023年8月30日：治疗方案调整为“白蛋白紫杉醇+舒格利单抗”免疫治疗，疗效评价：PR（部分缓解）

图5. 第二次免疫+化疗治疗1个月后，评效PR

2024年1月16日：复查CT：右肺门及纵隔旁术区团块灶较前稍缩小，纵隔内及双肺门多发淋巴结，较前减少、缩小，肝脏病灶缩小减少，疗效评价：PR。提示肿瘤持续好转，整体耐受良好。

图6. 第二次免疫+化疗治疗4.5个月后，持续PR

至今：患者已持续舒格利单抗免疫治疗10.5个月，病情得到持续缓解。

病例分享2

PD-1单抗治疗时因皮疹停药，使用放疗+舒格利单抗成功逆转颓势

一般信息

苏某，男，50岁

诊疗过程

图7. 病例2患者（苏某）的全程诊疗经过图

2022年7月25日：初诊查胸部CT示：右肺上叶前段肿块，大小约120x89x102mm，考虑中央型肺癌并纵隔及右肺门淋巴结转移。

图8. 基线影像学治疗

2022年7月26日：行肺穿刺活检术，病理：（肺组织）结合免疫组化及原位杂交结果，符合淋巴上皮样癌；EGFR、ALK、ROS1基因野生型。诊断为：右肺上叶恶性肿瘤淋巴上皮样癌，cT4N2M0，IIIB期。

2022年7月31日：“纳武利尤单抗（英文商品名Opadivoa,标题简称“O药”）200mg+紫杉醇350mg+卡铂600mg”方案化疗3周期，疗效评价稳定，期间出现三度皮疹及瘙痒。

图9. 免疫+化疗3周期后的影像学资料

2022年11月14日：放疗靶区包括肺部原发灶和纵隔淋巴结转移区域。患者于2023年1月2日完成放疗，2023年2月复查影像学，最佳疗效评价PR。

2023年2月4日：舒格利单抗Q3W免疫维持治疗，定期复查影像学评估：疾

病稳定（SD）。

图10. 舒格利单抗维持治疗期间（2024年3月28日）的影像学资料

2024年4月30日：维持舒格利单抗治疗至今，PFS已达18个月，肿瘤稳定，无不良事件（AE）。

病例分享3

挑战老年合并间质性肺炎患者，舒格利单抗联合治疗有效且安全

一般信息

李某，男，75岁，重度吸烟

诊疗经过

图11. 病例3患者（李某）的全程诊疗经过图

2023年6月：查PET-CT，提示1.左肺下叶外基底段软组织肿块（大小3.0cm×2.9cm×3.2cm），糖代谢增高，考虑肺癌，肿块远侧阻塞性肺炎。2.左肺门区软组织肿块，糖代谢增高，考虑淋巴结转移可能，病灶包绕、压迫左肺上下叶支气管，管壁毛糙，管腔狭窄，左肺上叶舌段阻塞性肺炎。

图12. 基线影像学治疗

2023年8月：病理提示11L淋巴结结合形态及免疫组化，符合鳞状细胞癌。PD-L1（Ventana平台）：TC约2%弱+，Neg Ctrl（PD-L1）（-）；诊断：左下肺鳞癌（cT2N1M0 IIB期）。

2023年8月16日：行多学科诊疗（MDT）讨论，指出患者年龄较大，PS评分高达3分，肺功能差，手术耐受性差，且患者拒绝化疗，建议先行肺部局部放疗。

2023年8月24日-2023年9月6日：放疗部位包括原发灶、左肺门部和左肺门淋巴结。考虑到患者肺功能差且伴有多种基础疾病，预防区域给予稍低剂量，以减轻放疗对肺功能的进一步损伤。但放疗后，患者出现了间质性肺炎加重的情况。

图13. 放疗后出现间质性肺炎加重

2023年10月25日：予以患者“舒格利单抗1200mg Q3W”免疫治疗，联合“尼达尼布100mg BID”，至今PFS已达9.5个月，过程顺利，无明显AE。

图14. 患者在放疗前后和舒格利单抗治疗前后的胸部CT对比图

专家点评

江冠铭教授：真实世界病例进一步证实了舒格利单抗免疫治疗的安全性和有效性，临床应重视肺癌及合并症的共治理念。

肺癌作为我国最常见的恶性肿瘤，诊断时往往已进展至III-IV期，导致患者的5年生存率极低，不足20%[10-12]。肺癌好发于老年患者，而老年患者常伴随多种慢性疾病，其中肺部合并症高达50%-70%[13-19]。遗憾的是，临床实践中，部分肿瘤医生往往忽视对肺部慢性疾病或其他合并症的诊疗，导致仅有少数患者能够获得规范化治疗[20]，且这部分患者的预后通常不佳，总生存期（OS）更短[21-22]。因此，如何在这类患者中实施有效治疗，同时兼顾肺癌与合并症的管理，成为临床面临的巨大挑战。2023年，周承志教授牵头发布的《肺癌合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗国际专家共识》[23]对临床肺癌伴合并症患者的诊疗具有重要的指导意义，该《共识》特别强调了“癌肺同治”的理念，其中一条共识也指出在COPD病情稳定期，可以进行免疫单药或免疫联合治疗，并需密切监测irAE。

目前，免疫治疗已成为改善驱动基因阴性肺癌患者生活质量、延长生存的重要手段。研究表明，肺癌和肺部合并症如COPD引发的慢性炎症会导致细胞因子持续生成，而TGF-β1会诱导Tregs中PD-L1的表达，进而导致T细胞内免疫失衡和免疫逃逸。这意味着对PD-1/PD-L1信号通路进行干预可能对这些疾病具有协同作用，为共病患者接受免疫治疗提供了理论基础[24]。然而，这部分患者在使用免疫治疗时可能面临更高的irAE风险，使得免疫治疗成为一把“双刃剑”。因此，选择以PD-L1抑制剂为代表的治疗手段可能在这部分患者中更为安全。

以舒格利单抗为例，GEMSTONE系列研究表明[7-8]，其≥3级治疗相关不良事件（TEAEs）和免疫相关肺炎的发生率均较低，分别为3%和0.9%。舒格利单抗作为具有双重抗肿瘤机制的PD-L1抑制剂，主要抑制PD-L1通路，而对与免疫相关性肺炎密切相关的PD-L2通路的抑制较低。因此，舒格利单抗可有效降低免疫原性风险，从而减少免疫相关性肺炎、皮疹等其他毒性的发生。除了良好的安全性，舒格利单抗在疗效方面也表现出色。对于III期不可切除的NSCLC，无论是同步还是序贯放化疗后的免疫巩固治疗，舒格利单抗都能显著延长PFS，中位PFS达10.5个月（HR=0.65）。对于IV期NSCLC的一线治疗，中位PFS也长达9个月（HR=0.49），尤其是鳞癌患者的PFS获益更为显著，HR值低至0.34[7-8]。

以上三个病例也进一步证实了舒格利单抗临床治疗的安全性和有效性。无论是在既往已发生严重irAE如重症皮疹的患者中，还是在老年合并间质性肺炎的患者中，舒格利单抗都显示出了良好的缩瘤疗效和安全性，未出现irAE，显著改善了患者的生活质量。

综上所述，这些病例提示临床医生应高度重视肺癌及合并症的共治理念，同时也体现了舒格利单抗在疾病控制和毒副反应耐受方面的优异表现。这对于我们今后的临床实践具有重要的启示作用，指导我们如何处理合并全身疾病的患者以及在治疗过程中出现的不良反应，确保患者不因合并症而失去接受免疫治疗的机会，以及基于这个产品优秀的数据和临床表现，我们应该更多的首先在一线中直接使用，避免患者因为不良反应或者合并症导致患者失去免疫治疗机会。

特邀点评专家