4月22日，龙岩市新罗区人民政府发布了一份事故调查报告。报告显示，2023年12月13日，龙岩市新罗区东城街道老市委综合楼修缮工程发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失151.88万元。经调查认定，此起事故是一起作业人员违规操作、企业安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。
事故基本情况：
代建单位：龙岩市安居住宅建设有限公司
施工单位：福建龙地建设发展有限公司
劳务分包单位：福建南中建设工程有限公司
监理单位：龙岩文汇兴项目管理有限公司
涉事项目：龙岩老市委综合楼修缮工程
事故发生经过：
2023年12月13日上午8时左右，南中公司班组长杨名、安装工宋长发生（死者）和杂工许福娇等4人到龙岩老市委综合楼进行修缮作业。宋长发生负责复核窗户尺寸和切割铝材，许福娇在一旁协助铝材钻孔作业，杨名负责测量窗户尺寸。作业前，杨名发现锯铝机的锯片破损，无法开展切割作业，杨名安排宋长发生上午复核测量铝合金窗尺寸。
上午10时许，杨名将新购买的锯片安装并调试完毕后，就让宋长发生使用锯铝机进行铝材切割作业。下午14时许，午休后的宋长发生和许福娇继续在二楼露台进行铝材加工作业。15时30分许，宋长发生切割铝材时，锯片接触到底座切割夹槽上的切口板，锯铝机锯片锯齿损坏、爆裂，右半部分电机、锯片和操作柄等从锯铝机上防护罩和托架梁断开脱落，导致宋长发生本人被惯性高转速旋转的锯片锯伤右腿根部股动脉血管破裂。
事故现场有一台锯铝机和部分铝合金窗框型材。锯铝机右半部分电机、锯片和操作柄等从锯铝机上防护罩和托架梁断开脱落，属于新断痕迹，断口较整齐，防护罩断裂断面厚度约为2.6mm（见下图）；右侧挡板断口处破损长度30mm；底座切割夹槽上切口板的绿色玻璃钢（长26.3cm*宽6.3cm）已全部破损。锯铝机上安装有直径300mm的齿形梯平齿金属锯片[2]，共有3个锯齿断裂损坏，锯齿断裂深度约3-5mm，锯齿口上有血迹。
事故原因分析：
宋长发生在使用锯铝机切割铝材时违规操作，导致锯铝机爆裂，高速旋转的锯片锯齿割伤其股动脉，致其失血过多死亡。
事故暴露出的其他问题：
（一）福建南中建设工程有限公司
1.现场安全管理不到位。一是项目现场作业人员未按照设备使用说明书的安全规则[1]固定锯铝机底座；二是未配备专人对现场施工所用的设备和工器具进行日常管理维护，任由各作业班组自行购买并管理。
2.安全教育培训不到位。企业安全教育培训工作流于形式，没有专项培训课件，内容缺乏针对性，仅对佩戴安全帽等安全事项进行教育，致使一线作业人员安全意识淡薄，缺乏必要的安全操作技能。
3.岗位安全操作规程不完善。企业没有制定安装工和锯铝机安全操作规程，无法有效指导现场作业人员遵章操作。
（二）福建龙地建设发展有限公司
事故隐患排查力度不够，未及时发现项目现场的事故隐患，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规行为。
（三）龙岩文汇兴项目管理有限公司
未认真检查南中公司现场施工设备的安全管理工作，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规行为。
（四）龙岩市安居住宅建设有限公司
项目安全管理工作不扎实不彻底，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规行为。
对有关责任人员和责任单位的处理建议：
（一）事故有关人员的处理建议：
1.杨名，南中公司班组长，未及时发现并制止作业人员的违规行为，对事故的发生负有责任。建议南中公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
2.曾初超，南中公司项目安全员，未认真履行现场安全管理职责，未及时制止工人的违规操作行为，对事故的发生负有责任。建议南中公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
3.曾浩海，南中公司项目负责人，未认真履行项目安全管理职责，对从业人员安全教育培训不到位，未及时发现作业人员的违规行为，对事故的发生负有重要责任。建议新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其实施行政处罚；建议移送其组织关系所在的党组织处理。
4.吴荣超，南中公司副总经理兼工程部负责人，未有效督促检查项目现场安全管理和安全教育培训工作，未及时落实岗位安全操作规程编制工作，未及时发现作业人员的违规行为，对事故的发生负有重要责任。建议新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其实施行政处罚。
5.徐楚文，南中公司总经理，未全面履行法定安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，在现场安全管理、安全教育培训等方面工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[1]对其实施行政处罚。
6.伍健明，龙地公司项目经理，未认真开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并制止项目作业人员的违规操作行为。建议福建龙地建设发展有限公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
7.黄宇栋，龙地公司房建事业部经理兼项目技术负责人，未认真督促、检查劳务分包单位的安全生产工作，事故隐患排查力度不够，未认真督促南中公司开展安全教育培训等工作。建议龙地公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
8.邹小华，中共党员文汇兴公司总监理工程师，未认真履行项目监理工作，督促龙地公司和南中公司设备管理工作不到位，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议文汇兴公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理；建议移送其组织关系所在的党组织处理。
9.王嘉威，安居公司项目负责人，未认真督促、检查建设项目安全管理工作，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议安居公司按照企业内部管理有关规定对其作出严肃处理。
（二）对事故有关单位的处理建议
1.福建南中建设工程有限公司。履行企业安全生产主体责任不彻底，在项目现场安全管理、安全教育培训和岗位安全操作规程制定等方面工作不到位，对本起事故发生负有责任。建议由新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定依法处罚，同时建议住建部门对该公司依法依规处理。
2.福建龙地建设发展有限公司。对项目的事故隐患排查力度不够，没有及时发现并制止劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议其向城发集团作出深刻书面检讨。
3.龙岩文汇兴项目管理有限公司。对项目施工过程的安全监理不到位，未及时发现劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议其向福建省交通建设工程监理咨询有限公司作出深刻书面检讨。
4.龙岩市安居住宅建设有限公司。履行项目安全管理职责不扎实不彻底，没有将建设项目现场安全管理、教育培训等方面工作落到实处，没有及时发现劳务分包单位作业人员的违规操作行为。建议其向城发集团作出深刻书面检讨。
来源：龙岩市新罗区人民政府
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