保险实务中，《保险法》第十七条、第三十条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（以下简称保险法解释（二））第九条第一款，系常见高频适用法条。司法实践中，对上述法律规定的理解和适用，即使各省高级人民法院，甚至同一省高院的不同判决或裁定，也存在冲突不一致的情况。
人身意外伤害保险案件常涉及上述法律条文的适用问题。人身意外险保险条款关于保险责任部分，不但约定了不同伤害程度的“伤残评定标准”如《人身保险伤残评定标准》，而且还约定不同残疾等级对应残疾保险金的给付比例。残疾保险金的给付金额，一般按照评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额计算。
一、司法实践中，评残标准及比例赔付的约定是否为免责条款，存在争议。
司法实践中，不同法院对于被保险人伤残程度是否应按保险合同约定的评残标准评定，伤残保险金是否应按合同约定的比例计算认定不一。有的法院认为，保险条款约定的评残标准及按比例给付，是关于保险责任范围的约定，不属于免责条款，不适用《保险法》第十七条第二款及保险法解释（二）第九条第一款的规定，保险人对此条款无需提示和明确说明。但有的法院坚持认为，保险条款约定的评残标准及按比例赔付，属于《保险法》第十七条第二款及《保险法解释（二）》第九条第一款的规定情形，以保险人是否对该条款尽到提示和明确说明义务，判断其是否产生法律效力。
（一）评残标准及残疾保险金按伤残对应比例给付的约定，不属于免责条款的案例。
江苏省高级人民法院（2017）苏民再413号再审案认为，保险条款约定的伤残评定标准和伤残保险金按伤残等级对应比例给付的约定，不属于免除保险人责任的条款，不适用保险法第十七条和保险法解释（二）第九条第一款的规定。
该案一审法院认为，根据保险法解释二第九条第一款的规定，保险合同中关于保险公司仅对《人身保险伤残评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的条款，缩小了其的赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻保险人责任的条款，应当认定为“免责条款”。保险公司未履行对该免责条款进行提示的义务，该免责条款不产生效力，故认定保险公司应基于被保险人根据工伤标准评定的伤残十级，进行保险理赔，判决保险公司给付残疾保险金。
保险公司不服上诉，二审法院认为，被保险人伤情对照《人身保险伤残评定标准》不构成伤残九级，但被保险人所受之伤是否构成伤残十级，该评定标准未明确列出，而被保险人所受伤经工伤认定为十级伤残。为此，被保险人认为自己遭受意外伤害已构成十级伤残，而保险公司则认为评定标准中未列的意外伤害后果不属于合同约定的保险责任。鉴于对上述格式条款，双方当事人已形成并且按通常理解也确实存在两种及两种以上的解释，依据《保险法》第三十条的规定，应当作出对被保险人有利的解释，故判决维持原判。
江苏高院再审认为，《保险法解释（二）》第九条第一款规定的比例赔付，应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以约定的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案保险条款明确，被保险人因意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾程度之一的，保险人按照所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。
该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《评定标准》给付保险金的约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。
故该条款不属于保险法解释（二）第九条第一款规定的“比例赔付或者给付”，不应当被认定为免责条款。据此，原一、二审将前述约定认定为“免责条款”，并认为保险公司因未履行提示义务而不产生效力，违反了《保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《保险法》第十七条第二款及保险法解释（二）第九条规定的本意。故撤销一、二审判决，驳回被保险人的诉讼请求。
（二）伤残保险金按比例给付的约定，属于免责条款的案例。
四川省高级人民法院（2019）川民申5349号案认为，伤残程度与保险金给付比例条款是比例赔付条款，属于免责条款的范围，保险人应当向投保人尽到提示和明确说明义务。
该案一审法院认为，姜某因意外受伤，由此造成的损失应当依法由被告承担按约赔偿相应保险金的义务，姜某各项损失参照城镇人口标准计算，总额超过了保险合同约定的最高赔偿限额，且保险公司提出的应当按合同约定的比例进行赔偿的辩解意见，因保险公司未举证证明在投保时对免责条款进行明确说明，故依照《保险法》第十七条的规定判决保险公司按最高限额赔偿。
保险公司不服上诉，二审法院认为，关于保险公司是否尽到明确说明和提示义务的问题，保险公司提供的意外伤害保险条款中对于依照《人身保险伤残评定标准》按比例赔付的部分未加黑加粗，未尽到对免责条款的提示义务，保险公司抗辩对伤残等级的比例赔付尽到了明确说明与提示义务的上诉理由不能成立，故判决维持原判。
四川省高院再审认为，根据保险法解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，伤残程度与保险金给付比例条款是比例赔付条款，属于免责条款范围，保险人应当向投保人尽到提示和明确说明义务。
但保险公司未在格式条款部分以及投保单、保险单等保险凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未尽到说明义务，故驳回保险公司的再审请求。
二、对“评残标准及比例给付是否为免责条款”的辨析。
笔者认为，评残标准及比例给付属于保险金给付范围的约定，如果否认该约定的效力，则必将造成伤残等级无法确定及十级伤残获得的伤残保险金与一级伤残或身故获得的伤残保险金可能相同的不合理现象。如，意外险合同约定的评残标准一般为《人身保险伤残评定标准》，被保险人因意外伤害导致四根肋骨骨折的，可据此评定十级伤残。
但如果认定该评残标准无效，按《人体损伤致残程度分级》评定，只有六根肋骨骨折或四根肋骨骨折并两根畸形愈合才构成十级伤残，显然对被保险人不利。再如，身故伤残保险限额为10万元的，被保险人伤情仍构成十级伤残，根据保险合同约定，十级伤残对应的伤残保险金为保险限额的10%即1万元，只有一级伤残或身故，伤残保险金才给付10万元。
但如果不按合同约定的比例给付，结合上海的残疾赔偿金的计算标准，十级伤残的赔付金额高达18万余元，远超保险限额10万元，法院据此按限额判决。如此，十级伤残获赔的保险金与一级伤残或身故赔付金额相同，明显不合理。
需要强调的是，前述四川高院维持案例，一审法院以被保险人“所遭受的各项损失参照城镇人口标准计算，总额超过了保险合同约定的最高赔偿限额”作为保险公司按最高限额承担保险责任的理由之一，属于典型的在保险合同案件中适用侵权法律规定的情况，系法律适用错误。
因为，被保险人所受到的意外伤害，无论是个人过失导致，还是第三方侵权，保险公司都不是导致被保险人伤害的侵权人，不是人身损害的赔偿义务人，不能根据侵权法律关系认定保险人是否承担赔偿责任及承担责任的大小。保险人承担保险责任的依据是《保险法》及其司法解释的规定和保险合同的约定，且对于人身保险合同，具有人身属性的伤残保险金或身故保险金，保险人承担的给付保险金义务，属于“意定给付”，而不是“法定赔偿”。
三、案例库：评残标准及比例赔付的约定不属于免责条款。
裁判要旨：
《保险法》第十七条中“免除保险人责任的条款”是指，保险合同中载明的免除或减轻保险人赔偿或给付保险金责任的条款，包括但不限于责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款。保险人在保险合同中对除赔偿或给付保险金以外的其他义务的免除不属于免责条款。
保险合同条款中约定以《人身保险伤残评定标准》作为计算和支付伤残保险金的依据，属于保险标的及保险责任范围的具体约定，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，属于保险责任的范畴，不是免责条款。
《人身保险伤残评定标准》《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》及《人体损伤致残程度分级标准》是由不同部门依据职能制定的并行的人体损伤致残程度鉴定标准，适用领域、对象和承担的社会功能不同，不是上位法与下位法、新法与旧法的关系。
裁判法理：
《人身保险伤残评定标准》由中国银行保险监督管理委员会、中国法医学会联合发布，是通行的行业标准。本案江西某机械公司在某保险上饶中心支公司处投保了团体意外伤害保险，在案涉保险合同条款中约定以《人身保险伤残评定标准》作为计算和支付伤残保险金的依据，该评定标准是保险合同当事人就赔偿金额进行的约定，属于保险责任的范畴，而非免责条款。
保险单上载明的团体意外伤害事故、残疾给付每人保险金额为50万元，并不意味着无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律应按该数额赔付。保险法司法解释（二）第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”
案涉保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤残保险金的约定，虽然在计算方式上带有比例因素，但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征。该约定体现了被保险人伤残程度的轻重与保险人给付保险金的多少相适应的关系,在兼顾被保险人利益的同时,合理分配了各方权利义务,亦符合伤轻少赔、伤重多赔的社会公众普遍认知，是对保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准的确定,并未在保险人承保范围内减轻或者免除其应当承担的责任，故该条款并不属于保险法解释（二）第九条第一款规定的可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人无需履行提示和说明义务。
按照《人身保险伤残评定标准》，张某某的损伤不构成伤残，一审判决驳回张某某的诉讼请求，认定事实清楚，适用法律正确。二审判决按照《人体损伤致残程度分级》标准判定伤残等级，进行改判，缺乏事实和法律依据，确有错误，依法予以纠正。
热门跟贴