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2024年医保飞检已正式启动，上海、四川、山西、湖北、广西、山东、河北、贵州、宁夏、云南、新疆、海南等地密集跟进。
01
国家医保局通报医院骗保
在2024年国家医保基金飞检正式启动的第四天，5月14日，国家医保局官方公众号发布对残康中医医院涉嫌违规使用医保基金的情况通报，同时全文转载新华社的报道。
5月12日，新华社“新华视点”栏目播发《拉五保老人假看病、假住院——山西一医院涉骗保调查》一稿，曝光山西省吕梁市汾阳市残康中医医院诱导一些无病或轻症的农村五保老人住院治疗，存在虚增项目、“挂空床”等行为，涉嫌骗取医保基金。对此，汾阳市高度重视，当地公安机关目前已对10人采取刑事强制措施。
根据通报，查处医保违规的相关流程具体如下：
汾阳市医保局解除了残康中医医院的医保服务协议，并责令其开展自查。残康中医医院自查后上交违规使用的医保金197601元。汾阳市医保局在后续调查中又追回医保基金52507.19元，并处以罚款262535.95元。截至目前，已挽回首批国家医保基金损失250108.19元。
现已查明涉事医院至少8名五保老人的医保报销金额存在问题，目前涉事医院已暂停运营。此外，全市其他医院又排查出44人医保报销数据存在异常。
从自查自纠到暂停医保再到退交费用，整个过程在三天内完成，反映出医保专项整治的高效率，对存在此类违规行为的对象形成极强的震慑。
02
2024飞检启动，多省启动医院检查
5月11日，2024年国家医疗保障基金飞行检查正式启动，上海、四川、山西、湖北、广西、山东、河北、贵州、宁夏、云南、新疆、海南等地也开始纷纷跟进。
5月15日，湖北医保局、卫健委等六部门联合召开2024年全省医保基金违法违规问题专项整治工作会议。
会上提到，要聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品，医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材。
针对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域欺诈骗保违法犯罪行为，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。
据悉，2023年以来，湖北省共检查医药机构4.1万家（次），处理定点医药机构1.9万家，公开曝光典型案例1266例，移交司法机关65家（人），移交纪检监察机关382家（人），追回、处罚、拒付等资金共计8.8亿元。
5月15日，山东省提出，2021年-2023年，国家和省级累计飞行检查定点医疗机构109家次，其中二级及以上定点医疗机构99家次。今年将聚焦重症医学、麻醉、肺癌领域开展检查。
针对违法违规使用医保基金行为，2021年-2023年，山东省共行政罚款2.18亿元，共拒付或追回医保基金31.8亿元。
相比往年，此次医保飞检所涉及领域更广，联合部门更多，监管手段更具智能化。
部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入。
依托各部门协同作战，行政执法与刑事司法实现有效衔接，涉嫌腐败相关问题线索能够更高效率移交，医保监管的医药反腐“探照灯”作用持续加强。
所查领域方面，根据国家最新飞检方案，此次将聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为重点查处欺诈骗保问题。围绕心血管内科、骨科、血液净化康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。
大数据筛查方面，要求发挥好已验证有效的大数据模型的作用，实现常态化筛查。结合医保反欺诈大数据监管应用试点工作，加强药品追溯码在医保基金监管中的应用，探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。
据官方披露，2023年通过事中审核实现拒付23.24亿元。2023年仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元 。
多手段革新之下，2024医保监管效能实现大幅跃升，医保监管正在迈入全新维度。
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