作者 | 王秀君
单位 | 铜川市人民医院
前 言
血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，包括血友病甲（HA）和血友病乙（HB），分别为FVIII和FIX缺乏所致。其遗传的特殊性决定几乎都是男性发病，女性携带，女性患者极为罕见，通常是FVIII/FIX的两个基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致。
据不完全统计，有近1/3的血友病病人没有阳性家族史，是由于自发性基因突变导致的。其出血表现与血浆中FVIII:C或FIX:C水平密切相关，主要变现有皮肤粘膜的出血，关节、肌肉的出血，严重者可出现内部脏器的出血或颅内出血。最有效的治疗和预防的方法是输注相应缺乏的凝血因子。本例患者因“急性化脓性扁桃体炎”入院，凝血常规筛查发现APPT轻度延长，APTT纠正试验显示为凝血因子缺乏，经与患者家属确认，其为血友病甲。
案例经过
男性患儿，9岁8个月，3天前患儿出现发热，测体温最高达39.0℃，无寒战及抽搐发作，给予口服药物治疗（具体不详），效果不佳，仍有发热。遂来我院就诊，诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，给予静滴“头孢曲松钠”治疗1天，效果不佳，仍有发热。发病以来，无咳嗽及气短，有鼻塞，无流涕及打喷嚏，食钠、精神可，无腹痛及腹胀，大小便正常。实验室各项检查结果如下：
患儿刚入院，病历资料有限，实验室结果显示凝血功能异常，肺炎支原体感染明确，那么轻度延长的APTT是否是感染肺炎支原体后产生的一过性狼疮抗凝物所致？为明确APTT延长的原因，马上启动了APTT纠正试验，结果如下：
患儿APTT纠正试验显示单独延长的APTT可能为内源性凝血因子缺乏所致，并不是一开始猜测的狼疮抗凝物。后联系患儿家属确认，该患儿在8个月时因奶瓶划破牙龈致出血不止，在西安儿童医院被确诊为“血友病甲”，患儿父母双方家系均没有血友病患者。确诊后该患儿开始定期输注基因重组的FVIII制剂（rFVIII）预防出血，一周输注4次，一天前患者曾输注rFVIII。
无独有偶，笔者在进修时，曾接触一位在外院行阑尾炎手术后伤口渗血不止，入院后发现其为FIX缺乏的患者，即血友病乙的案例。患者为一青年男性，1月前曾在外院行腹腔镜下阑尾炎切除术治疗（具体不详），术后3天出现发热，体温39-40℃，伤口出现红肿渗出，并腹部皮肤出现破溃，进行性加重。在急诊行病灶清理术后转至ICU。期间因伤口出血引流不佳，给予更换VSD装置和伤口纱布填塞加压包扎。
患者凝血因子检测结果如下：
最后结合基因检测及实验室检测结果和临床表现，诊断该病人为轻型血友病B。实验室凝血因子检测显示FIX活性明显降低，结合患者伤口愈合不佳，渗血严重的情况，临床为其输注了凝血酶原复合物（PCC）以补充凝血因子，抑制伤口出血。
基因检测结果回报后，该患者被明确诊断为轻型血友病B，此时我们与临床沟通后，建议给与患者重组FIX输注，减少PCC的输注，以降低产生FIX抑制物的风险及血栓风险。患者经过治疗后，伤口逐渐愈合，后患者从门诊购得重组FIX制剂回家休养。出院时，患者伤口愈合情况良好。
案例分析
《血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》将血友病分为轻型、中间型、重型。具体如下图：
血友病患者的实验室检查显示：血小板计数正常、凝血酶原时间（PT）正常、凝血酶时间（TT）正常、出血时间正常，纤维蛋白原定量正常；重型血友病患者活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。确诊血友病有赖于FVIII活性（FVIII:C）、FIX活性（FIX:C）及血管性血友病因子抗原测定（VWF:Ag）。所以，对于临床有出血表现的患者不能以PT或APTT正常武断地排除血友病。
所有血友病患者中，HA占80%~85%，HB占15%~20%。因此临床上对血友病A，即FVIII缺乏更为重视，如武汉亚洲心脏病医院，其以手术量大著称，为避免临床手术风险，将FVIII作为术前必查的项目。众所周知，临床进行有创操作时存在出血风险，所以筛查血友病患者成为重中之重。但不同品牌的试剂对内源性凝血因子的敏感性不尽相同，如下图所示：
我们发现不同品牌的试剂都有一个共同点，即对FIX缺乏的敏感性均较低，这就为我们平时的工作埋下了“雷区”。上文中已经提到，所有血友病患者中HA占80%~85%，HB仅占15%~20%，故为更好地服务于“大多数”，即更灵敏地筛出血友病A的患者，APTT试剂对FVIII缺乏的敏感性更高，对血友病B患者不是“很友好”。
如前文所提及的患者，因阑尾炎在外院诊疗时，实验室凝血功能检测APTT单独延长不足10s，临床并未引起重视，直接在腹腔镜下做了阑尾炎切除术，从而引发了后面伤口渗血不止、无法愈合的焦灼情况，同时给患者带来了巨大的痛苦和心理负担、经济负担等。
总 结
上文两个案例，一个为血友病A，一个为血友病B，实验室凝血筛查均表现为APTT单独轻度延长，此时实验室人员发放报告时要谨慎再谨慎，结合患者病例信息及其他检测结果综合分析，必要时启动APTT纠正试验，初步判断凝血异常的原因。同时应及时与临床医生沟通，避免上文中血友病B案例的临床不良事件的发生。
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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