疑难杂症往往使患者成为医疗资源的高度使用者，可能造成大量医疗资源浪费，常导致医患双方对诊疗均不满意，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。因此，正确及时地识别疑难杂症，比治疗更重要。
一个疾病是否疑难，能否及时、准确地被诊断，取决于对这种疾病的认识。在临床上，疑难杂症患者常以躯体不适为主诉就诊，针对这些不适症状所进行的详细的体格检查或辅助检查，有时结果却无异常或有小的异常，无法解释症状或与患者主观反映的症状严重程度不符。这些机制不明、诊断不清、治疗无效的疑难杂症往往给患者造成极大的困扰，带来较重的经济负担，严重影响生活质量。
30岁的王先生出现不明原因的强烈腹痛，难以忍受的疼痛使他无法正常工作，到全国各地多家三甲医院就诊，反复进行血常规、肝肾功能、血淀粉酶、腹部CT、腹部B超、胃肠镜等检查均未发现问题，疼痛最严重时曾急诊行剖腹探查未见明显异常。
58岁的赵女士，在夏天去哪里都需穿3件毛衣、1件羽绒背心、1件薄羽绒外套，一进空调房，更是冷得全身发抖。有时需要用热水袋热敷或者贴暖宝宝，就算衣服都被汗水浸湿了、皮肤被烫伤，仍觉得全身发凉。冬天就更不必说，十分难熬。赵女士为此跑了多家医院，检查也做了不少，都没有发现明显的器质性病变。
事实上，这些所谓的疑难杂症患者中，有1/3可能就是心身疾病的患者，就如上述两例疑难杂症。由于患者及其家属不了解，临床各专科医生不能识别，导致患者长时间不能得到有效治疗。由此可见，认识心身疾病非常重要。
疑难杂症中的心身疾病常见表现与分类
疑难杂症在临床工作中并不罕见。在我国普通人群和在基层医疗机构就诊的患者中，至少有1/3患者的躯体症状在医学上无法解释；而且在基层医疗机构中被诊断为精神障碍的患者，有50%～70%起初都表现为躯体症状。
疑难杂症的症状涉及心血管、消化、呼吸、神经等全身多个系统。常见的症状包括胸痛、头晕、头痛、肢体麻木、呼吸困难、腹痛、骨盆痛等。一般来说，这些症状往往是非特异性、模糊多变的，很难具体化，且缺乏肯定的病理生理基础。
虽然在各科门诊中，以躯体症状为主诉但缺乏客观生理原因的患者相当多见，但在相关的诊断分类上却存在混乱与不一致的情况，如存在多种诊断标签，包括功能性障碍、神经官能症、神经症、疑病症、癔症、躯体化障碍等等。老百姓往往不能理解这些名词的意义，听到一个诊断名词就会认为自己多了一种疾病，加重思想负担，造成病情迁延不愈。
躯体症状与心理因素：“心身连结”
人是由躯体和心理共同组成的，医生医疗的对象是人，他除了自然属性和社会属性外，更有复杂的心理活动。所以症状表现受“身”与“心”共同影响。例如，当机体处于精神紧张时，其肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌增加，引起交感神经活动亢进，一方面引起心率增加、心输出量增加，另一方面导致末梢血管阻力增加，两者共同作用于机体，最终导致血压上升。类似地，当精神因素作用于大脑引起交感神经和副交感神经活动亢进时，亢进的副交感神经可导致胃酸分泌增多，同时亢进的交感神经导致胃黏液分泌减少，破坏性因素的增加与保护性因素的减少，最终引起消化性溃疡，出现胃痛、反酸、嗳气等症状。
“心身连结”的理论解释如下：（1）心理动力学理论：精神分析的观点认为，冲突是个体生活固有的一部分。冲突的产生导致了焦虑，引起神经系统功能改变，最终引起脆弱器官的病变，出现那些不能解释的躯体症状，以此作为对自身内部和（或）外部环境恐惧的替代，并通过这种变相的发泄来缓解情绪上的冲突和矛盾。（2）心理生理学理论：该理论研究侧重于心身疾病的发病过程，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制（包括心理神经中介途径、心理神经内分泌途径、心理神经免疫学途径）作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。（3）行为学习理论：该理论认为当某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应时，由于个体素质上的或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应被固定下来，最终演变成为症状和疾病。（4）综合发病机制：针对某一个具体的患者，不能拘泥于某一理论，而是综合各种理论，互相补充，形成综合的心身疾病发病机制理论，才能更好地解释临床患者的表现。
识别与处理
1. 诊断原则：心身疾病患者有一个共同的特点，即“病在身，根在心”。但由于综合医院普通科室医生对心身医学和心身疾病的认识与了解仍存在不足，且大多数患者拒绝因躯体症状就诊于心理科或精神科，以致其诊断困难。诊断此类症状应掌握以下几个原则：（1）疾病的发生包括心理、社会因素，应明确疾病发生与躯体症状的时间关系；（2）躯体症状是否存在明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化；（3）排除其他可能的精神疾病。
2. 治疗原则：心身疾病的治疗原则主要是“心身同治”，除了以解除症状为目标的一般内科躯体治疗以外，还需要以减少复发、维持疗效稳定为目标的心理、社会治疗，帮助患者良好应对处理疾病过程中的心理、社会问题，最大程度地减少心理、社会因素的影响。故而，心身疾病的治疗有3个目标，即消除心理社会刺激因素、消除心理学病因、消除生物学症状。
此类疾病治疗难度较大，需要患者同时具有“三心”，即治疗疾病的信心、下定用药的决心及等待疗效的耐心。因此，我们给出以下建议：（1）及早考虑心身疾病的可能，并将诊断告知患者；（2）尽量让患者看一个医生，尽可能减少患者与其他医务人员接触；（3）确定心理、社会诱因，但要避免牵强附会；（4）定期门诊复诊，但要间隔2～6周；（5）制订计划（如列出主要问题，逐一解决）；（6）对于心身疾病患者，仅对客观发现做进一步检查，而对主观不适主诉采取忽略；（7）避免轻率下诊断，避免诊断反复和自相矛盾；（8）不要治疗患者并不存在的问题；（9）对患者产生的症状尽量使用解释模式；（10）对治疗效果不佳者建议心理科或精神科会诊。
小结
临床上的疑难杂症中，约1/3患者存在心理精神问题，而这些精神心理因素往往又影响了疾病发病、临床表现、持续时间以及对治疗的敏感性。故而，作为一名医生应认识和掌握心身医学知识，从而更好地治疗临床上的疑难杂症。迄今为止，心身疾病的相关研究仍较为缺乏，心身疾病的发病机制与临床研究未来必将成为重要的研究领域。
（作者：东南大学附属中大医院心身医学科 袁勇贵 卢娜）
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