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欧洲呼吸学会（ERS）、英国胸科学会/苏格兰校际指南网络（BTS/SIGN）、国家健康与临床卓越研究所（NICE）和全球哮喘倡议（GINA）

撰文 | VV

支气管哮喘（简称哮喘）是儿童最为常见的慢性呼吸道疾病，特点是反复发作的咳嗽和喘息和呼吸困难。严重影响儿童的身心健康，给家庭、社会带来巨大的经济负担，消耗了大量的医疗卫生资源。近年来，包括我国在内的世界各国儿童哮喘患病率总体仍呈上升趋势，尤其是年幼儿童。

儿童哮喘的诊断主要依赖于提示性病史和对预防治疗试验的应答情况，对哮喘的诊断缺乏客观性，导致了临床有过度诊断和诊断不足情况。

在本文中，作者将整理归纳不同指南中对儿童哮喘诊断的流程，助益临床诊断治疗。主要关注欧洲呼吸学会（ERS）、英国胸科学会/苏格兰校际指南网络（BTS/SIGN）、国家健康与临床卓越研究所（NICE）和全球哮喘倡议（GINA）所发布的指南。

表1.常用哮喘指南的比较：ERS、BTS/SIGN、NICE和GINA

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所有四个指南都确认哮喘是一种基于症状组合（反复咳嗽、喘息和呼吸困难）的临床诊断。这些症状并不特发于哮喘：它们也常见于急性下呼吸道感染（LRTI）。哮喘与LRTI的区别在于前者症状是反复出现的。咳嗽对哮喘的敏感性和特异性分别在0.71-0.89和0.27-0.45之间。喘息（作为孤立症状）对哮喘的敏感性与咳嗽类似，即在0.55与0.86之间，但特异性相对较高（0.48到0.90）。

注意：喘息的低敏感性还有部分原因是由于家长描述孩子症状（如喘息）时，无法非常专业地识别，也依赖于临床医生的沟通解读。呼吸困难或呼吸短促也是一个主观概念——在运动时稍微呼吸短促是正常的，需要儿科医生在临床仔细甄别。

一、该如何诊断儿童哮喘呢？

在未接受哮喘控制治疗的患儿中，初始诊断基于呼吸道症状的特征表现和可变性呼气气流受限。呼吸道症状的特征表现也可见于其他呼吸系统疾病，因此初始诊断时应尽可能获得支持哮喘诊断的可变性呼气气流受限的依据。

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病史调查

（1）哮喘包括咳嗽和喘息的反复发作及呼吸困难。

（2）仅有咳嗽、喘息或呼吸困难的病史与哮喘不符。

（3）哮喘儿童的咳嗽通常是干咳，尤其是在运动后和孩子入睡几小时后明显。

（4）建议孩子可能有其他诊断的特征包括：每天都有症状，从出生起就有症状，持续存在的湿咳。

（5）个人有湿疹、花粉症或食物过敏史，略微增加哮喘的可能性。

（6）一级亲属有哮喘史，会增加儿童患哮喘的可能性。

（7）寻找导致症状的暴露因素（例如，暴露于二手烟），但这些暴露在所有儿童中都很常见，通常使哮喘的可能性增加两倍，因此在做出诊断时不应过分重视。

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体格检查

临床接诊时通常儿童体检结果正常（除非孩子正处于哮喘急性发作中）。提示其他诊断的体检发现包括杵状指、（获得性）胸壁畸形（如哈里森沟）、生长迟缓和听诊时的细碎啰音。

3

高风险提示哮喘的症状

（1）高度提示哮喘应满足以下条件：

  • 有反复发作（发作）的喘息和咳嗽及呼吸困难的病史

  • 医疗人员听到的喘息

  • 个人有其他过敏性疾病史

  • 一级亲属有哮喘史

  • 没有提示其他诊断的症状/体征

GINA 2022年指南强调使用哮喘控制药物对诊断的影响，进一步完善了诊断流程。准确诊断是哮喘实现良好控制的前提。

青少年儿童哮喘患者能够配合进行常规肺功能测定、支气管舒张试验、呼气峰流速（PEF）监测及气管激发试验以获得相应的客观证据，判断标准可参考成人哮喘的诊断标准。

表2.已使用控制药物治疗的患者确定哮喘的诊断流程

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GINA 2022强调在进行症状评估时，需明确呼吸道症状是由哮喘所致。若青少年哮喘严重程度和肺功能损害程度不匹配或经规范治疗后仍有反复喘息或咳嗽，需完善胸部影像学和支气管镜等检查，进行其他疾病或哮喘合并其他疾病的鉴别诊断。

所有四项指南均建议在开始预防性治疗之前，应通过客观检测来支持临床诊断，因为预防性治疗可能会影响检测结果（表3）。

表3.辅助儿童哮喘诊断的测试总结

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注：在专业医生监护下，这些试验可以在5岁以下的儿童中进行

但同时GINA指南也指出，诊断儿童哮喘仍然主要基于症状。

二、儿童中是否存在咳嗽变异性哮喘？

成人型咳嗽变异型哮喘（即对吸入性糖皮质激素反应的咳嗽）已有足够研究及报告，但几乎没有既往报道证据表明其存在于儿童中，因此所有指南都建议不要仅基于单一症状来诊断和治疗哮喘。

三、患儿是否能使用短效β受体激动剂或低剂量吸入糖皮质激素？

短效β受体激动剂（SABA）用于在肺功能检测中展示可逆性，但不推荐用于进行治疗控制测试。NICE和BTS/SIGN推荐进行为期两个月的吸入糖皮质激素（ICSs）诊断性试验，而不是SABA。在ICS试验结束时回顾症状，如果症状有明显改善（没有定义何为“显著改善”），则继续治疗。指南越来越倾向于将所有支气管扩张剂哮喘治疗与ICS结合使用。

四、病毒引起的喘息与哮喘有什么不同？

在临床中有许多只在呼吸道感染时哮喘的学龄前儿童。这些患儿常被诊断为“病毒性哮喘”，并被认为与“典型哮喘”不同。对“病毒性哮喘”和“典型哮喘患者”的纵向研究表明，随着时间的推移，许多年幼儿童在这两种表型之间转换，即，大多数年幼的哮喘儿童中，由病毒引起的哮喘和典型哮喘的表现是相同的。病人治疗目的关键在于预防和管理症状，而不是停留在诊断。

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责任编辑：月亮

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