5月21日，深圳市南山区人民政府公布了《南山前海泰康国际医院项目“3·14”一般高坠事故调查报告》。调查报告显示：2024 年 3 月 14 日，在深圳前海泰康国际医院项目施工现场，2名工人在一高空作业平台上进行幕墙施工作业时，高空作业平台发生侧翻，事故造成1名工人死亡，1名工人受伤，直接经济损失约245万元人民币。
经调查认定，南山前海泰康国际医院项目“3·14”一般高坠事故是一起因事发现场高空作业平台的控制系统或监测装置存在紊乱错误，导致高空作业平台在臂架角度超过极限报警时转盘仍能继续旋转，最终由高空作业平台整体倾覆引发的、不可预见的非生产安全责任事故。
事故基本情况：
工程名称：深圳前海泰康国际医院项目总承包工程。
幕墙专业分包单位：浙江中南建设集团有限公司（以下简称浙江中南公司），事故发生单位
建设单位：深圳市泰康国际医院投资有限公司（以下简称泰康国际公司）
施工总承包单位：中建三局集团有限公司（以下简称中建三局）
高空作业平台生产单位：江苏柳工机械有限公司（以下简称江苏柳工）
高空作业平台出租单位：广州山河租赁有限公司（以下简称广州山河公司）
劳务分包单位：深圳市益力达建筑工程有限公司（以下简称益力达公司）
事故发生经过：
2024年3月14日13时25分许，浙江中南公司幕墙工人张某洋（死者）、应某雷在项目塔楼东侧进行幕墙施工作业，二人在编号为7号的高空作业平台（型号为 LT26JE，产品识别代码为LGZLT26JCPZ129369）上操作高空作业平台转盘逆时针旋转并下降工作平台。
13时27分43秒，高空作业平台突然整体失稳倾翻，两人随高空作业平台一同倒向塔楼东侧的地面。周边工人立即上前查看二人情况，发现张某洋（死者）安全帽仍在其头上，应某雷头戴的安全帽掉在已经变形的工作平台旁，二人佩戴的安全带仍挂设在工作平台上，现场工人立即拨打了120电话。
13 时39分许，120救护车到达现场，急救人员指挥现场工人将安全带割断，将两人分别抬上担架运往华中科技大学协和深圳医院进行抢救，其中张某洋经抢救无效后死亡。
事故现场地面有 2 处高空作业平台倾翻时的碰撞痕迹，第一处是转盘配重底部第一次撞击地面造成，第二处为现时配重所压的位置，基于现场勘验测得的尺寸，可以模拟复原事发时涉事高空作业平台的停放位置在下水道井口与沙堆之间（下图）。
经检查，涉事高空作业平台除工作平台防护栏局部变形外，各连接处销轴完好未发现缺失、断裂；各液压油缸、油管未见漏油；未见控制电缆断裂破损；控制盘外观完好未见破损。在工作平台旁边散落有少量作业工具，包括打磨片、铁钉、记号笔和卷尺等。（下图）
通过专业视频分析软件对设备倾翻前10秒的视频进行像素化分析，车轮与路灯顶端固定点之间空间距离均为宽度方向3个像素点、长度方向10个像素点。因此可以判定，涉事高空作业平台在侧翻前处于固定位置，未移动行走。
13时27分47秒涉事高空作业平台主臂超出高空作业平台倾覆线，向在建市政路一侧倾覆并发生拖拽位移，至13时27分52秒完全倾覆至地面，倾覆过程如下图。
涉事设备情况：
涉事设备产品名称为高空作业平台（施工现场自编号为 7#），制造单位为广西柳工机械股份有限公司和江苏柳工机械有限公司。由广州山河公司从江苏柳工购入并租赁给浙江中南公司，该高空作业平台进场时经过监理单位组织的验收，产品合格证、出厂检验报告齐全。涉事设备由底盘、转盘、主臂、小臂、飞臂、工作平台、电池、液压控制系统和电气控制系统等组成。
涉事设备的液压控制系统设置在底盘，通过电力驱动液压系统向各液压缸和液压马达供油，从而实现各种动作。该设备控制系统对监测装置的数据进行电控计算后，再向主臂液压缸的控制电磁阀发出信号，驱动主臂液压缸做出动作，当监测装置测得主臂的位置数据超出算法表的参数时，控制系统会发出报警和停止动作的信号（俗称软限位）。
调查组委托第三方鉴定机构在现场对同型号设备安全性能进行测试验证，设备在“臂架角度超过极限位置”和“底盘倾斜大于 5°”的情况下均能报警并触发保护装置。保护装置生效后，该设备的转盘不能回转，只能回缩主臂，在主臂完全回缩后才能向下变幅，在臂架角度小于极限位置后才能进行转盘回转。测试验证结果同厂家技术人员描述一致，该设备在正常使用过程中，不存在操作人员误操作而导致设备倾翻的可能性。
高空作业平台本地故障信息调取分析：
现涉事高空作业平台在 13:26:48、13:27:08 和 13:27:49 提示“臂架角度超过极限位置”，在 13:27:49 又提示“工作状态，底盘倾斜 5°，主臂倅障预留缩”，结合监控视频显示，高空作业平台在 13:26:48、13:27:08处于正常工作状态，13:27:49 高空作业平台处于倾覆过程中，与系统提示底盘倾斜超 5°吻合。（下图）
从监控视频 13:27:43 涉事高空作业平台倾倒前画面发现，其主臂没有伸出，正在进行逆时针转盘回转，测得主臂与小臂之间的夹角约为 110°，小臂与地面之间的夹角约为 42°，拟合涉事高空作业平台的“性能曲线图”，发现涉事高空作业平台的主臂已位于允许工作范围之外，说明涉事高空作业平台的重心已超出倾翻线。（下图）
直接原因分析：
据调查分析，结合第三方安全机构出具的技术鉴定报告，涉事高空作业平台在作业过程中因控制系统或监测装置突发紊乱错误，导致涉事高空作业平台在臂架角度超过极限报警时控制系统未向主臂液压缸的控制电磁阀发出停止信号，液压系统仍向各液压缸和液压马达供油，转盘仍能继续旋转，在旋转过程中高空作业平台突然发生整体倾覆，是导致发生本次高坠事故的直接原因。
事故相关检验检测和鉴定情况：
广东中一司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（粤中一鉴【2024】病鉴字第 0039 号）对死者张某洋鉴定意见为：被鉴定人系高坠致全身多器官、组织损伤（尤其是颅骨、胸腹部损伤）并发急性创伤、失血性休克死亡。
广东省质量监督机械检验站出具的《勘查鉴定报告》（No.JDA20240303）对此起事故鉴定意见如下：事故现场路面的地面坚固、平整，满足涉事高空作业平台作业的条件，幕墙处未见碰撞破损痕迹；涉事高空作业平台有多项保护功能，当操作人员在涉事高空作业平台的工作平台上操作时，不存在人员误操作而导致涉事高空作业平台倾翻的可能性；事发时，涉事高空作业平台臂架出现2次角度超过极限位置报警后仍能进行转盘回转，甚至在超出倾翻线时仍在转盘回转，说明涉事高空作业平台的控制系统或监测装置存在紊乱错误，导致该高空作业平台在臂架角度超过极限报警时转盘仍能继续旋转，最终倾翻引发本次不可预见的意外事故。
来源：深圳市南山区人民政府，南山区应急管理局
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