美国国会联合经济委员会最近盯上了一笔账：Medicare Advantage（联邦医疗保险优势计划）每年向保险公司多支付约70亿美元。按3300万参保人计算，相当于每人每年多拿212美元。这笔钱不算惊天动地，但累积起来足够买下一家中型科技公司——或者，让几家保险巨头的财报更好看。

这笔"超额支付"的去向大致分成两路。一部分直接转化为保险公司的利润，这也是UnitedHealth和Humana能跻身美国最大医疗企业之列的财务基础之一。另一部分则变成了参保人看得见摸得着的"福利包"：牙科、眼科、听力检查、健身房会员，甚至超市购物卡——这些都是传统Medicare不覆盖的项目，却成为MA计划营销时的核心卖点。

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问题的根源在于制度设计的三个齿轮。第一是风险调整编码机制：保险公司记录的病种越多，获得的政府拨款越高，自然有动力去"挖掘"诊断。第二是CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）设定的地方支付基准方法。第三是"向上编码"（upcoding）——MA计划会捕捉到传统按项目付费模式下根本不会出现的诊断记录。

行业数据印证了这一模式。Modern Healthcare报道称，与编码强度挂钩的额外支付总额达330亿美元，UnitedHealth和Humana是主要受益者。CMS近年来收紧了风险调整审计，多家大型保险公司已面临司法部调查。Leerink的一份报告指出，UnitedHealth面临的RADV（风险调整数据验证）审计风险最大，2020年其92%的MA参保人所在的60份合同正在接受审查。

但政策走向出现了有趣的转折。CMS最近宣布2027年MA支付平均上调2.48%，向私营保险公司额外注入130亿美元——这远高于2026年1月最初提议的0.09%涨幅。消息一出，Humana股价曾因0.09%的提案暴跌超20%，如今却迎来政策反转。

一边是审计收紧、调查加码，一边是支付标准大幅提升。这套看似矛盾的打法，或许正反映了Medicare Advantage在美国医保体系中的尴尬位置：它既是控制成本的试验田，又是政治博弈的筹码场。70亿美元的"超额"究竟算不算问题，可能取决于你站在哪张资产负债表旁边。