5月22日，记者从北京金融法院获悉，近日一起罕见病患儿理赔遭拒案件，经该院审查、完成二审终审判决。

3岁的小明口齿清晰，表达流畅，但是走路外八字，上楼梯需要大人拽着两步一台阶，上厕所需要辅助，平衡及协调能力差……家长带着小明去医院，小明被诊断为：杜氏肌营养不良症。

杜氏肌营养不良症属于肌营养不良症中最严重的一种进行性疾病，康复只能延缓疾病进展，但是无法治愈。

小明在几个月大时，家长为其投保了一份重大疾病保险，小明的家长据此向某保险公司申请理赔。但保险公司认为，小明未达到保险合同约定的赔付标准，不予赔付。小明和家人将某保险公司诉至北京市通州区人民法院，要求赔偿100万元。

幼儿严重肌营养不良症理赔的三个条件是否合理？

根据小明投保的保险合同约定，严重肌营养不良症必须同时具备以下三个条件：一是肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变；二是肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性坏死等阳性改变；三是已导致被保险人持续超过三个月无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。

一审庭审中，某保险公司认为小明应提供肌电图以及肌肉活检结果；另外，小明需要举证证明无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。

通州法院认为，保险条款中约定的肌电图和肌肉活检的目的均在于通过医学检查以确定被保险人存在相应病理改变，但因小明年龄尚小，遵医嘱选择对其自身伤害较小、准确性更高的检测手段既顺应医疗技术条件发展的趋势，也符合一般社会人的通常行为习惯。小明的基因检测结果以及多家医院的门诊病历，能够确诊小明所患疾病为杜氏肌营养不良症，而该病症亦属于保险合同当中约定的重大疾病和少儿罕见疾病。此外，医院病历显示，小明穿衣、如厕和洗澡均需辅助，已经尽到了初步举证义务。

通州法院据此一审判决某保险公司向小明支付保险金100万元，并免除后期保险费。某保险公司不服一审判决，上诉至北京金融法院。

二审法官走访权威专家、最终定案

北京金融法院舒翔法官公开开庭审理此案。据其介绍，本案争议焦点聚焦于诊断方式条款的效力及适用问题，即某保险公司以小明未提交保险单中载明的诊断证明材料为由不予理赔是否合理。

通过走访国内顶级医学机构北京协和医院相关权威专家，舒翔法官了解到，基因检测已成为当前杜氏肌营养不良症诊断的主流“黄金标准”；相较于传统有创肌肉活检，基因检测具有准确率更高、无需侵入性操作、创伤风险小等优势，更契合低龄罕见病患儿的临床诊疗实际需求。

综合案件整体情况，北京金融法院认定，小明的病症属于保险合同中约定的重大疾病和少儿罕见疾病，属于合同约定的保障范围；一审法院综合本案实际案情以及医疗检测手段的特点，认定小明符合保险合同约定的理赔条件，具有合理性，北京金融法院二审予以维持。

（为保护涉案幼儿个人信息，文中“小明”为化名）

新京报贝壳财经记者 黄鑫宇

编辑 徐倩

校对 赵琳