人类组织管理局（HTA）的一份报告指出，由于缺乏冷冻设备，尸体通常被密封在密闭袋中存放在冷藏区。此前一项重大调查发现，诺丁汉大学医院NHS信托机构有数百名母婴死亡或遭受了本可避免的伤害。
由于冷冻空间不足，某NHS信托机构内发现八具尸体处于“严重腐烂”状态。
人类组织管理局（HTA）针对诺丁汉大学医院（NUH）NHS信托机构旗下的女王医疗中心发布的一份报告指出了三项严重缺陷和六项主要缺陷。
此前一项重大调查发现，由于该医院信托机构存在“根深蒂固的系统性失误”，数百名母婴死亡或遭受了本可避免的伤害。
主席唐娜·奥肯登强调，NUH NHS信托机构的领导层早就知道产科部门存在严重问题——但未能采取行动。
专家们得出结论，截至2025年5月，在所审查的444例产科病例以及76例新生儿病例中，存在“本可避免”的结果。
问题首次曝光是在杰克和萨拉·霍金斯夫妇发现他们女儿哈丽特的遗体被允许腐烂到如此严重程度，以至于葬礼时需要用三层袋子包裹。他们的女儿哈丽特于2016年胎死腹中。
在HTA进行的尸体审计中，于三月份走访该信托机构的检查组发现了八具尸体，这些尸体“因未能在足够时间内被转移至冷冻室而出现严重腐烂”。
报告称：“由于缺乏冷冻设备，将腐烂的死者存放在冷藏‘隔离’区内时，使用密封袋或尸体袋已成为常规做法。”
检查组指出，这对死者的“状况和尊严”产生了“有害影响”。
他们还指出，太平间内对腕带的检查不足，增加了“将错误尸体交给殡仪服务”的风险。
报告中指出的另一项严重缺陷是，“对某些类别的尸体未进行系统性检查”。
报告补充说：“冷冻储存的尸体、密封在密闭袋中的尸体，以及送达时已处于严重腐烂状态的尸体，均未接受持续的状况检查。”
报告将严重缺陷定义为“对人类安全和/或尊严构成重大风险，或违反《人类组织法案》及相关指令”的情况，或者是“多项主要缺陷的组合”。
针对调查结果，NUH NHS信托机构首席护士特雷西·皮尔彻表示：“我们认识到，太平间使用的某些系统和流程未达到人类组织管理局（HTA）、我们信托机构以及患者所期望的标准，对此我们深表歉意。”
“我们非常重视HTA提出的关切，并已采取行动进行改进。我们感谢HTA在检查后提供的反馈，并与他们会面讨论了他们的担忧以及我们如何改进。”
她补充道：“虽然我们达到了HTA的大部分标准，但我们知道还有一些非常重要的领域需要改变，以确保患者和家属相信我们能够以有尊严和尊重的方式照顾他们逝去的亲人。”
“我们的团队一直在努力立即采取行动，包括在HTA提出后立即将儿科尸检转移到中央尸检空间，增加太平间容量，增加状况检查、审计监督和频率，以及进一步对员工进行培训和事件报告监督。此外，我们加强了对服务的监督，确保我们的做法符合标准，并建立了向董事会报告的既定途径。”
“我们还加强了这一领域的治理，增加了高级监督和升级机制，以确保持续监控、及时上报风险，并保证持续合规。”
卫生大臣詹姆斯·默里承诺，政府将在年底前根据奥肯登女士的报告提交一份国家行动计划，以改善产科护理。
该独立审查标志着“受影响家庭、我们的员工以及我们所服务的社区的一个转折点”，信托机构首席执行官安东尼·梅和董事会主席尼克·卡弗在所谓的“致诺丁汉郡人民和社区的公开信”中写道。
“我们毫无保留地向在接受我们的服务期间遭受伤害、损失、创伤或痛苦的妇女和家庭道歉，”他们补充道。
“我们辜负了你们，代表诺丁汉大学医院信托机构，我们接受对我们失误的责任。”
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