GINA 2017之哮喘发作管理篇丨指南共识

一起来看一下2017年GINA哮喘指南解读——哮喘发作管理篇！

编译丨蓝熊 中国医科大学附属盛京医院

来源丨医学界呼吸频道

要点

哮喘发作是指和日常状态相比，患者的临床症状和肺功能出现的急性或亚急性加重，或初次表现出的哮喘。

识别致命性哮喘患者，并进行更加频繁的随访。

哮喘加重或哮喘急性发作的管理是一个连续的过程，包括哮喘书面行动计划的自我管理和症状加重时初级、急诊、医院各级管理等。

所有患者都应具有适合自身哮喘控制水平和健康知识水平的哮喘书面行动计划，这有助于患者识别和应对哮喘恶化：

• 哮喘书面行动计划应包括何时及如何改变药物使用方法、改变药物种类、使用口服糖皮质激素及治疗失败时的医疗处置方法。

• 哮喘急剧恶化患者应立即送至急救中心或就诊。

• 患者的哮喘书面行动计划的制定应基于症状或呼气峰值流速（仅成人）的变化。

为哮喘发作患者提供初级及急症处理设施：

• 依据呼吸困难程度、呼吸频率、脉率、氧饱和度和肺功能对哮喘恶化程度进行评估，同时进行SABA治疗和氧疗。

• 患者有严重哮喘发作征象或出现嗜睡、昏迷或寂静胸时提示重症哮喘，应立即转移至急诊或重症监护室，转运途中使用 SABA 及异丙托溴胺、控制性氧疗及全身糖皮质激素。

• 治疗开始时应重复使用SABA（多数患者为压力定量气雾吸入器）、早期应用口服糖皮质激素以及条件允许时进行的控制性氧疗。治疗后1小时应对症状、氧饱和度、肺功能进行评估。

• 异丙托溴胺仅推荐用于治疗重症哮喘。

• 静脉应用硫酸镁可以用来治疗初始治疗无效的重症哮喘。

• 不推荐将胸部 X 线列为常规检查。

• 是否应住院治疗应依临床状况、肺功能、治疗反应、最近及既往疾病恶化史、患者家庭中应对疾病的能力而定。

• 出院前应安排好后续治疗，包括开始控制药物治疗或2-4内逐步加大控制药物剂量、将缓解药物调整为按需使用。

抗生素不应常规用于哮喘急性发作的治疗。

疾病发作之后安排早期随访：

• 回顾患者症状控制情况及有无未来疾病恶化的危险因素。

• 对多数患者而言，可通过规律使用控制药物来降低未来疾病恶化风险，在2-4周内逐渐加大剂量。

• 检查吸入装置和患者依从性。

一

定义和诊断

哮喘畸形发作的定义

哮喘急性发作表现为逐步加重的气短、咳嗽、气喘、胸闷及进行性肺功能下降等，这种情况下患者病情加重而需改变治疗方案。哮喘急性发作的情况可以表现在既往诊断为哮喘的患者，也可以哮喘患者初次出现。哮喘的急性发作与外部因素暴露（如上呼吸道感染、花粉或过敏原）和/或治疗依从性差相关，然而部分患者也可在无已知危险因素的情况下出现更加严重的发作。重症哮喘也可发生于轻度或控制较好的哮喘患者。

识别具有高死亡风险的哮喘患者

临床上应快速识别致死性哮喘的危险因素，并鼓励患者在哮喘急性发作早期采取紧急医疗措施。

增加哮喘死亡风险的高危因素：

• 既往有需气管插管和机械通气的濒临死亡哮喘病史；

• 既往1年内因哮喘急性发作需住院治疗或急诊医疗措施紧急处理；

• 目前使用或近期停用口服糖皮质激素（严重程度标志物）；

• 目前没有使用吸入糖皮质激素；

• 过量应用SABA，尤其是舒喘灵使用量大于1瓶/月；

• 精神疾病或心理问题病史；

• 哮喘药物治疗依从性差和/或哮喘书面行动计划依从性差（或无哮喘书面行动计划）；

• 食物过敏的哮喘患者。

哮喘急性加重的诊断

哮喘急性加重表现为症状及肺功能从正常状态下的恶化。和患者既往肺功能或肺功能预计值相比，呼吸流速的下降程度可通过肺功能检查中PEF或FEV1 进行量化。紧急情况下，这些指标比症状更能反映哮喘严重程度。但是，症状出现频率在评估疾病恶化方面比PEF更敏感。

少数患者对症状的感知力差，在症状没有显着变化的时候，肺功能就已经才出现了显着下降。这种情况更多发生于既往濒死性哮喘发作史和男性患者。

二

哮喘急性发作--自我管理和书面行动计划

所有的哮喘患者均应该进行哮喘的自我管理教育，包括监测症状和/或肺功能、记录哮喘日志、定期随访。

哮喘书面行动计划治疗方法

哮喘书面行动计划有助于患者识别并及时应对哮喘恶化。哮喘书面行动计划应包括缓解和控制药物变化的详细指导、如何在必要时使用口服糖皮质激素、就诊时机及如何就诊。

开始增加吸入药物的标准因人而异，对于既往维持治疗中含ICS的患者，出现哮喘控制不佳时应增加剂量（如哮喘症状干扰日常活动或2天PEF下降＞20%时）。

• 吸入短效β2受体激动剂

重复吸入SABA可暂时缓解哮喘症状直至引发哮喘加重的因素去除或控制药物起效。1-2 天重复吸入SABA提示需要回访或增加控制药物剂量，使用β2 受体激动剂治疗后效果差时尤应如此。作为LABA药物，福莫特罗在急诊处理哮喘急性发作中的作用已被研究，已不再推荐单独使用福莫特罗吸入剂治疗哮喘，以降低在没有伴随吸入激素的情况下使用福莫特罗的可能性。

• 吸入糖皮质激素

一项哮喘自我管理的系统评价研究发现，ICS剂量加倍和较好的预后、较少的医疗资源使用相关。安慰剂对照研究中，吸入糖皮质激素暂时剂量加倍被证实是无效的（ A 级），但延长吸入糖皮质激素剂量加倍时间（5-7天）可能对控制哮喘症状有效。只有一个小型研究是关于儿童吸入糖皮质激素剂量加倍的。越来越多的证据表明成人和儿童增加吸入糖皮质激素剂量可阻止哮喘的恶化为重症哮喘。PEF下降后使用四倍剂量ICS（平均2000mcg/天 BDP当量）会显着减少OCS的可能。对于哮喘急性恶化的成人患者，高剂量ICS使用7-14天（500-1600mcg BDP-HFA当量）和短期使用OCS效果相当（A级证据）。

• 小剂量ICS（布地奈德或丙酸倍氯米松）联合速效LABA（福莫特罗）

速效LABA（福莫特罗）与低剂量ICS（布地奈德或丙酸倍氯米松）混合制剂可有效控制、缓解哮喘症状，还能减少高危患者疾病恶化后带来的OCS和住院治疗可能（A级证据）。 ICS/福莫特罗联合吸入时福莫特罗可用至最大剂量72mcg/天（A级证据），此方案在哮喘恶化极早期开始使用可预防疾病进展；也可减少 4-11 岁儿童哮喘恶化（B级证据），但对于许多国家的这一年龄阶段的有效性未能证实。因有效性和安全性有待研究确证，不建议尝试使用短效LABA。

• 其他LCS/LABA控制剂

吸入固定剂量ICS/LABA作为维持治疗方案的成年患者，单独另外增加一种ICS可能会增大ICS用量（D级证据）。需要更多研究证实。

• 白三烯受体阻断剂

对于使用 LTRA维持治疗的患者，尚还没有针对性的研究确定如何处理哮喘恶化。是否使用在于医师判断（D级证据）。

• 口服糖皮质激素

对于多数哮喘患者，哮喘书面行动计划应指导患者何时及如何开始OCS。尤其是对以下患者应短疗程使用OCS（例如：40-50mg/天，连续 5-7 天，B级证据）：

• 维持药物和控制药物加量后2-3天后治疗无效。

• 疾病迅速恶化，或PEF/FEV1＜60%个人最佳值或预计值。

• 具有重症哮喘急性发作史。

对于6-11岁儿童，OCS推荐每天1-2mg/kg，最大量40mg/d（B级证据），通常使用3-5天（B级证据）。应告知患者常见副作用，包括睡眠障碍、食欲增加、反流和情绪改变。患者开始使用OCS时应联系医生（D级证据）。

哮喘自我管理恶化后的随访

哮喘自我管理恶化中，患者应到初级医疗机构进行半急诊性质的随访，回顾近1-2周内病情以对哮喘症状控制情况及有无疾病恶化危险因素进行评估、识别潜在的致哮喘加重的高危因素。回顾哮喘书面行动计划是否达到患者要求。除非病史提示哮喘恶化是由于控制不佳，否则维持治疗方案可逐步恢复哮喘急性发作前2-4周时的剂量（D级证据）。哮喘控制不佳导致疾病恶化时，需要检查患者吸入操作是否正确及患者治疗依从性。

成人及青少年通过哮喘书面行动计划实现哮喘自我管理

（点击查看大图）

BDP： 二丙酸倍氯米松。 FEV1； 一秒用力呼气容积。 ICS：吸入糖皮质激素。 PEF：呼吸峰值流速。 SABA：短效β2受体激动剂。

*ICS/福莫特罗维持加缓解方案：低剂量布地奈德或倍氯米松与福莫特罗混合剂。

本方案在＜12岁儿童中证据尚不足

三

哮喘急性发作--初级医疗机构处理

评估哮喘急性发作的严重性

立即简要回顾患者病史和相关体格检查，迅速给予哮喘初始治疗，并记录治疗反应。患者如有重症哮喘或致命性哮喘迹象，立即给予SABA、控制性氧疗、全身应用糖皮质激素，同时紧急安排患者急诊转至具有急诊监测设备和哮喘专家的科室。具备医疗资源和专家的前提下，症状较轻的患者可在初级医疗机构继续治疗。

• 病史

病史包括：

此次发作开始时间及原因

哮喘症状的严重程度，包括活动耐量受限及睡眠干扰程度。

是否有任何形式的过敏史

是否有致命性哮喘相关危险因素

当前控制剂及缓解剂使用情况，包括剂量、装置类型、治疗依从性、近期是否进行剂量调整和当前治疗反应。

• 体格检查

体格检查需要评估：

哮喘急性发作症状和关键征象（如意识水平、体温、脉率、呼吸频率、血压、说话连续性、辅助呼吸肌使用、喘息）；

伴随因素（如过敏反应、肺炎、气胸）；

其他导致喘息的情况（如心衰、上呼吸道功能障碍、吸入异物或肺栓塞）。

• 客观指标

客观指标包括：

儿童指脉氧＜90%或成人有需有创治疗的征象。

5岁以上患者PEF值。

治疗

主要的初始治疗包括反复吸入短效支气管扩张剂、早期全身使用糖皮质激素、控制性氧疗。治疗目的是快速缓解气道梗阻、改善低氧血症、处理潜在炎症、预防再次发作。

• 吸入短效SABA

轻-中度哮喘患者反复吸入 SABA（第一个小时内每隔20分钟4-10吸）通常是快速逆转气流受限最有效的措施（A级证据）。一小时后，SABA吸入量可为4-10吸/每3-4小时至6-10吸/每1-2小时，或频率更高。若初始治疗反应良好（治疗3-4小时PEF＞60-80%个人最佳值/预测值），则不用额外使用SABA。

通过定量雾化吸入器和储物罐或干粉吸入器均可与喷雾器一样改善患者肺功能（A级证据），但研究中并未包含急性重症哮喘患者。如果患者会使用，定量雾化吸入器及储物罐是最为实用的吸入装置。由于塑料储物罐上有静电荷，使用前应洗涤剂清洗并风干；若此前未清洗，则使用前至少沙丁胺醇灌注20次。

• 控制性氧疗（有条件时）

根据指脉氧调整氧流量，维持氧饱和度在93%-95%（6-11岁儿童94%-98%）。控制性氧疗比高流量纯氧吸入疗效更佳（B级证据）。没有条件监测血氧饱和度时也应给予氧疗，但应密切观察患者有无哮喘恶化、嗜睡、乏力。

• 全身糖皮质激素应用

哮喘急性发作时应尽快使用OCS,尤其是患者病情恶化或增加维持药物、缓解药物后仍出现疾病恶化时（B级证据）。成人推荐强的松龙每天1mg/kg，最大剂量50mg/d；6-11 岁儿童每天1-2mg/kg，最大剂量40mg/d。OCS应连续应用5-7天（B级证据）。

• 控制性药物

告知已使用控制药物的患者在未来的2-4周内应增加剂量。目前未使用控制药物的患者需开始常规ICS维持治疗，因为哮喘急性加重史提示未来疾病恶化风险升高。

• 抗菌药物（不推荐）

除非有证据提示肺部感染（如发热、黄脓痰、肺炎的影像学表现），否则不建议在哮喘急性发作时常规使用抗生素。抗菌药物使用前应积极使用糖皮质激素。

哮喘急性加重时初级医疗机构处理措施（成人、青少年、6-11岁儿童）

（点击查看大图）

SABA：短效β2 受体激动剂（剂量为沙丁胺醇）

观察治疗反应

治疗期间应严密监测病情变化，根据反应调整治疗方案。具有重症哮喘或致命性哮喘征象、治疗无反应或病情持续恶化者应立即转诊至急救中心。对于SABA治疗反应差或慢的患者应严密监测。

对多数患者，在起始应用SABA后可监测肺功能。在PEF或FEV1达到平台期或理想情况下恢复至患者历史最佳水平之前，附加治疗应该继续。根据治疗反应决定患者出院或转至急诊室。

随访

出院后用药包括根据病情按需使用的缓解剂、OCS、规律控制用药（对多数患者而言）。出院前需要检查患者吸入方法是否规范及治疗依从性。根据病情及社会环境安排2-7天后回访。

复诊时需评估病人的症状控制水平和风险因素、寻找导致哮喘恶化的潜在因素、审查哮喘书面行动计划。一般情况下，维持治疗2-4周后可恢复至急性发作前水平，除非哮喘继续进展怀疑长期哮喘控制不佳，这种情况下确定吸入规范、依从性好后可进行治疗升级。

四

哮喘急性发作--急诊室处理

严重的哮喘发作是威胁生命的医疗急救事件，急诊室是安全处理的机构。重症监护室内哮喘患者的管理超出本文范围，推荐读者参阅最近的综述了解相关知识。

评估病情

• 病史

简要病史询问和体格检查应该与初始治疗同时进行：

此次哮喘加重的起始时间及原因。

哮喘症状严重程度，包括活动受限及睡眠干扰情况。

任何过敏反应症状。

致死性哮喘的高危因素。

目前哮喘控制及缓解用药情况，包括药物剂量、吸入装置、治疗依从性、近期剂量调整和治疗反应。

• 体格检查

体格检查应包括：

疾病恶化程度征象，包括关键体征如意识状态、体温、脉率、呼吸频率、血压、说话连续性、辅助呼吸肌参与。

伴随因素（如过敏、肺炎、肺不张、气胸或纵隔气肿）。

其他导致急性喘息的情况（如心功能衰竭、上呼吸道功能障碍、吸入异物或肺栓塞）。

• 客观检查

单纯体格检查不能评估哮喘急性发作严重性，需要客观指标。但是，治疗的核心应该是病人，而非实验室检查数据。

肺功能测定：强烈推荐。尽管儿童哮喘急性发作下肺功能检查几乎是不可能的，但如果条件允许，在没有延迟治疗情况下，尽可能在起始治疗前取得病人PEF及FEV1数值。在明确的治疗反应出现前或平台期到达前应该对患者1小时及缓解期的肺功能进行监测。

氧饱和度：应密切监测，首选指脉氧监测。这对无法行PEF检查的儿童更为重要。儿童氧饱和度正常情况下＞95%，＜92%提示需要入院治疗（C级证据）。儿童或成人氧饱和度<90%提示需要冲击治疗。临床紧急情况下，应该在氧疗开始前、氧疗后5分钟或氧饱和度稳定时评估血氧饱和度。

血气分析：不推荐作为常规检查。当患者的PEF或FEV1＜50%预计值或初始治疗无反应及哮喘恶化时应行血气分析检查。虽已行血气分析，仍需要进行控制性氧疗。当 PaO2 ＜60mmHg（8kPa）或PaCO2升高（尤其是＞45mmHg，6kPa）时提示呼吸衰竭。疲劳和嗜睡表明pCO2可能升高，可能需要气道插管治疗。

胸部 X 线：不推荐常规检查。在成人，当怀疑有并发症或其他心肺疾病时（尤其是老年人），或气胸难以进行临床诊断的治疗无效的患者，可考虑进行胸部X线检查。同样地，对于儿童，不推荐胸部X线作为常规检查，除非怀疑有气胸、器质性疾病、吸入异物方进行胸部X线检查。合并发热、无哮喘家族史、局部肺部病变患儿推荐胸部 X 线检查。

急诊室内紧急处理措施

为迅速改善哮喘症状，下列措施应同时进行。

• 吸氧

应采用鼻导管吸氧或面罩吸氧，使动脉血氧饱和度维持在93%-95%（6-11岁儿童维持在94%-98%）。对于严重的哮喘急性发作患者，使用指脉氧监测使血氧饱和度维持在93%-95%，控制性低流量吸氧较纯氧氧疗效果更佳（B级证据）。但是，在没有指脉氧监测的时候，不应因此不坐氧疗（D级证据）。一旦病情稳定，可以考虑停止氧疗，并用血氧饱和仪监测决定是否需要再次使用氧疗。

• 吸入短效β2受体激动剂

急性哮喘发作患者可以反复吸入SABA治疗。最为实用的吸入装置是定量雾化器和和储雾灌（A级证据）。在重症哮喘和濒死性哮喘中证据尚不足。系统评价急性哮喘患者间歇与持续雾化吸入SABA结果不一致，一项研究未发现二者之间在肺功能、住院率方面存在差异；而另一项研究结果则表明，和间断吸入SABA相比，持续吸入更能有效降低住院率、改善肺功能，肺功能差时尤其如此。一项早期针对住院患者的研究证实连续雾化吸入治疗较每4小时间断雾化吸入治疗相比能减少住院时间、减少心悸。因此，对于哮喘恶化患者吸入SABA，最合理的是初始连续吸入，而后对于住院患者采用按需间断吸入。

没有证据证实常规静脉应β2受体激动剂对重症哮喘有效（A级证据）。

• 肾上腺素 （过敏患者）

肌注肾上腺素推荐用于合并过敏反应和血管性水肿的急性哮喘患者的附加治疗。不推荐用作其他哮喘恶化常规治疗。

• 全身糖皮质激素应用

全身使用糖皮质激素可加快急性哮喘改善速度并预防复发，除成人、青少年、 6-11 岁儿童轻症哮喘急性发作外，其他情况下均应全身使用糖皮质激素（A级证据）。尽可能在哮喘急性发作1小时内全身使用糖皮质激素。下列情况下，全身应用糖皮质激素意义重大：

• 初始 SABA 治疗后症状未持续改善。

• 尽管服用口服糖皮质激素，哮喘急性发作症状仍在加重。

• 患者具有口服糖皮质激素控制哮喘急性发作病史。

应用方式：口服糖皮质激素与静脉应用疗效相当，但首选口服糖皮质激素，因其作用迅速、创伤更小、价格更低。对儿童而言，液体制剂比片剂更好。OCS改善临床症状至少需要4小时。当患者呼吸困难伴有吞咽困难、呕吐、需要使用无创呼吸机或气管插管时，推荐静脉应用糖皮质激素。从急诊室出院的患者，如担心患者口服治疗依从性，肌注糖皮质激素或有益。

剂量：对多数患者而言，单次口服50mg当量强的松龙或分次口服200mg当量氢化可的松适于多数患者（B级证据）。对于儿童而言，可口服糖皮质激素1-2mg/kg，最大量40mg/d。

持续时间：成人糖皮质激素使用5天、7天的疗效与10天、14天的疗效相同；对儿童而言，通常认为使用3-5天较合适（B级证据）。也可口服地塞米松2天，连续使用超过2天可能会出现代谢副作用。研究表明，出院后ICS维持治疗的患者中，无证据证明短期或数周内逐步减药有效（B级证据）。

• 吸入糖皮质激素

急诊室：哮喘急性发作的第1个小时内高剂量ICS可以降低未全身使用糖皮质激素患者住院的风险（A级证据）。在已经全身应用糖皮质激素的患者中，结论也存在争议（B级证据）。总体而言，吸入糖皮质激素治疗有良好的耐受性。花费是显着影响使用的因素之一，但急诊室ICS治疗哮喘时药物、剂量、疗程的结论还不明确。

出院后：重症哮喘是未来哮喘急性发作的危险因素，因此，大多数患者出院后都应继续规律吸入糖皮质激素（B级证据），包含ICS的药物可显着降低哮喘相关死亡和住院治疗的风险（A级证据）。短期结果显示出院后ICS联合全身糖皮质激素在哮喘的复发率、症状、生活质量方面无明显差异。部分证据表明，在轻症哮喘患者中，出院后ICS与全身应用糖皮质激素治疗的疗效相当，但结论并不十分确切（B级证据）。费用成为了高剂量 ICS 应用的重要因素，以后的研究需要引起重视。

哮喘急性加重时的急诊室处理

（点击查看大图）

ICS：吸入糖皮质激素。 ICU：重症监护室。 IV：静脉用药。 O2：氧疗。 PEF：呼气峰值流速。 FEV1：第一秒用力呼气量。

其他治疗措施

• 异丙托溴铵

对于中重度哮喘急性发作的成年及儿童患者，急诊室使用SABA和抗胆碱能药物异丙托溴铵在降低住院率、改善PEF和FEV1方面优于单独使用SABA。对于因急性哮喘住院的儿童患者，并未发现SABA加异丙托溴铵可获益，也不能减少住院时间。

• 氨茶碱和茶碱

考虑到氨茶碱和茶碱疗效差、安全性低，而SABA效果好、安全性高，在哮喘恶化管理中不应静脉使用氨茶碱和茶碱。静脉使用氨茶碱可导致严重的甚至是潜在致死性的副作用，尤其是对于已使用茶碱缓释剂治疗的患者。对于严重哮喘急性发作的成人患者，加用氨茶碱和单用SABA相比并未改善预后。

• 镁剂

不推荐常规静脉使用硫酸镁治疗哮喘急性发作，但对于发病时FEV1＜25%-30%预计值的患者、初始治疗失败且持续低氧血症的成人和儿童患者、治疗1小时后FEV1仍＜60%的儿童患者，入院后20分钟内单次使用2g硫酸镁可降低住院率（A级证据）。大规模随机对照研究表明，在哮喘恶化的常规治疗中，和安慰剂相比，加静脉使用或雾化吸入镁剂并无获益，但重症哮喘患者未纳入研究。无话沙丁胺醇时最常使用的是生理盐水，但其实也可以使用等渗硫酸镁。虽然总体上疗效不明，但有三项研究结果表明严重的哮喘急性发作患者（FEV1＜50%预计值）使用每剂可能会改善肺功能（B级证据）。

• 氦氧疗法

一项比较氦氧和空氧的系统研究结果表明这种治疗方法在哮喘常规治疗中无效（B级证据），但对常规治疗无效的患者可考虑使用；在使用时，应考虑可行性、费用、技术问题等因素。

• 白三烯受体拮抗剂

有限证据支持口服或静脉应用白三烯受体拮抗剂对急性哮喘有效，还有少数研究证实白三烯受体拮抗剂可改善肺功能，但关于此类药物的临床疗效还需更多的研究。

• ICS/LABA混合装置

在急诊室或院内，该混合装置的作用尚不明确。一项研究表明，高剂量布地奈德/福莫特罗治疗已使用激素治疗的急诊哮喘患者时，其疗效和安全性与SABA相当。另一项研究对沙丁胺醇联合口服糖皮质激素治疗住院患者进行研究，但却没有足够的证据来证实这种方案有推荐意义。

• 抗菌药物（不推荐）

除非有证据充分证明肺部感染（如发热、黄脓痰，肺炎影像学证据），否则应用抗生素治疗哮喘急性发作无效。使用抗生素前应进行激素治疗。

• 镇静剂

因抗焦虑药和催眠药物有呼吸抑制作用，镇静剂禁用于哮喘急性发作。这些药物和可避免的哮喘相关死亡的关系已被证实。

• 无创机械通气

无创机械通气在哮喘治疗中地位较低。一项系统评价研究对共包括206位使用无创机械通气或安慰剂治疗的哮喘急性发作患者的5项研究进行评价，其中两项研究发现二者在需要气管插管方面无差异，一项研究证实无创机械通气组气管插管率较低；研究均没有报告病死率。基于上述研究规模小，不建议应用无创机械通气。如果应用无创机械通气，应对患者进行密切监测（D级证据）。不应该对情绪激动的哮喘患者应用无创机械通气，拟进行无创正压机械通气的患者不应使用镇静剂（D级证据）。

回顾治疗反应

根据患者治疗反应调整治疗方案前，应对患者临床状况和血氧饱和度进行反复评估。治疗一小时后（即三次支气管扩张剂治疗后）应测量肺功能，若患者支气管扩张剂及糖皮质激素治疗后仍病情恶化则需重新评估是否需要转诊重症监护室。

• 急诊室住院、出院标准

回顾性研究发现，患者的临床表现（包括患者躺平能力）和初始治疗后1小时肺功

能要比患者入院时状态更能可靠地评估是否需要住院治疗。

• 其他研究达成的共识：

治疗前 FEV1/PEF＜25%预计值或治疗后 FEV1/PEF＜40%预计值，建议患者住院治疗。治疗后肺功能为40%-60%预计值时，综合考虑患者的高危因素及后续治疗能力后，可考虑出院治疗。

治疗后肺功能＞60%预计值时，综合考虑患者的高危因素及后续治疗反应后，建议出院治疗。

• 其他可能需要住院的相关因素包括：

女性，老龄，非白种人。

在既往24小时内β2 受体激动剂使用超过8吸。

重症哮喘急性发作（例如：需要复苏或紧急医疗干预，呼吸频率＞22次/分，氧饱和度＜95%，PEF＜50%预计值）。

具有重症哮喘急性发作病史（如气管插管，因哮喘入院）。

之前临时处理或急诊处理中需要口服糖皮质激素者。

出院方案

在急诊室或医院出院前，需要安排在出院后一周后复诊，交待用药、吸入药物技巧、哮喘书面行动计划。

• 哮喘患者在急诊室或医院出院后随访

出院后，患者应在随后几周规律随访，直至症状控制良好、肺功能达最佳值。免交通费用及电话提醒可以改善初级医疗机构随访情况，但对长期效果则无作用。

如有可能，哮喘患者出院后应该接受哮喘教育。住院患者尤应接受哮喘相关信息和建议。医疗机构利借此机会来明确：

• 患者对哮喘急性发作原因的认识

• 可控的哮喘恶化危险因素

• 患者对药物治疗目的和合理用药的理解

• 病情恶化时患者应采取的措施

急诊室诊疗后，综合干预措施包括最佳控制方案、吸入技巧、自我管理教育（自我监控、哮喘书面行动计划和定期复查）对于控制哮喘及改善预后是非常有效的（B级证据）。对于既往因哮喘入院或在初级机构治疗后仍反复发作的哮喘患者，应考虑寻求专家意见。虽无近期研究证实，但早期研究表明专家随访可以减少急诊入院和住院率，而且具有更好的哮喘控制。

哮喘患者急诊或出院后诊疗

ICS：吸入糖皮质激素； OCS：口服糖皮质激素； PEF：呼气峰值流速。

参考文献：www.ginasthma.org

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