指南针┃Q&A：新生儿病房分级（上）|163

编者按

该指南原文发表于2012年，是对2004年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）新生儿病房定义的更新， 2015年11月AAP对该指南做了进一步重申(reaffirm)。

新生儿病房在美国有许许多多的名称，包括nursery、special care nursery、critical care nursery、neonatal internsive care unit...不单单是病人，就是业内医疗人员也常常混淆。按照本指南标准，将新生儿病房进行统一清晰的分级，不仅有助于业内医疗人员了解所在医院新生儿病房的功能范围，也给孕妇选择就诊带来了方便。

本文进一步阐述确认了在III级医疗机构出生的婴儿，其死亡率、并发症和远期临床结局都优于在低级别医疗机构出生的新生儿。对于产科医生而言，病人出现任何高危风险，针对其所在医疗机构新生儿病房的功能范围，医生要及时做出准备或给孕妇提供合适的建议。如有转运需要，则尽早做出安排和协调。而孕妇本人选择性就诊时，应根据自身身体状况对医疗机构做出相应的最佳选择。

荣琦

7/10/2017

新生儿病房分级的目的

本政策声明回顾了美国新生儿病房分级（Level of Neonatal Care）现状。2004年，AAP划分了新生儿病房级别。自2004年AAP政策声明发表，来自于美国国内和国际上的新数据都支持：有明确定义的围产期护理保健区域系统、以人口为基础的结局评估、以及用合适的流行病学方法来调整风险的重要性。这一修改后的声明对新生儿病房级别划分做了进一步更新：(1)为比较不同健康结局、资源使用和保健费用提供了基础；(2)为公共卫生提供了标准化命名；(3)为儿科医生和其他相关卫生保健人员提供了新生儿保健的统一定义；(4)为致力于改善围产期保健的相关机构，包括各医院、州卫生部以及州、区域和国家组织提供了统一服务标准。

背景

TIOP-I是什么？

答

新生儿重症监护病房提高了包括早产儿和有严重内科或外科疾患的新生儿在内的高危婴儿的预后。这些改进多数都可以归因于1976年3月份由March of Dimes提出的报告《为了改善妊娠的结局》(Toward Improving the Outcome of Pregnancy，TIOP-I)，报告中广泛阐述了围产期护理区域化系统的概念和实施。TIOP-I报告将产妇和新生儿分级保健的标准分为3级，建议将高危患者转诊到更高一级的中心，并提供适当的资源和人员，以应对新生儿管理需要增加的复杂性。

TIOP-I发表后的趋势？

答

自从30多年前最初的TIOP-I报告发表以来，已经有了去区域化的迹象：(1) 新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care，NICU）和新生儿学专家数量的增加与高危婴儿比例不一致；(2)同一地区小NICU和大NICU同时扩增；(3)各州未能达到2010年健康的目标，即90%的低出生体重儿(Very Low Birth Weight，VLBW，体重 <1,500 g）分娩在III级设施医疗机构。

去区域化的危害性及原因？

答

从1990年到2010年，在去区域化的环境中，早产率总体增长了13%(10.6% - 12.0%)。原因多种多样，包括早期剖宫产的增加、多胞胎、高龄产妇以及各种妊娠并发症。大部分早产率的增加(> 70%)可归因于晚期早产。晚期早产儿可能会有各种严重的并发症，需要专业和先进的新生儿管理。专业人员的增加及新型新生儿治疗方法(例如，气泡持续正气道压力)，扩大了II级新生儿病房的管理范围。已有人提出担心：II级NICU扩大了治疗范围，但并没有足够证据显示有利的临床结局。在美国，婴儿死亡大多数为极早期早产儿在出生后的头几天中死亡，区域系统的改善可能可以降低极早期早产婴儿的死亡率。

文献回顾

在2004年，AAP如何将新生儿病房分级？

答

在2004年，AAP定义了新生儿病房分级，包括3级不同级别，其中有2级级别进一步细分。I级中心提供基本护理；II级中心提供新生儿专业管理，并进一步细分为IIA和IIB中心；III级中心可以为患有严重疾病的新生儿提供亚专科管理，并细分为IIIA、IIIB和IIIC。

2004年AAP声明发表后，有哪些关于VLBW的文献？

答

一项包括从1978年到2010年发表的文献荟萃分析清楚地显示了在III级中心出生的极低出生体重儿和< 32周胎龄早产儿的预后有明显改善。Lasswell等人回顾了41个美国和其它英语国家的国际研究：总共> 113,000 名极低出生体重儿，非III级医院出生的VLBW与III级医院出生的VLBW相比，新生儿期或出院前死亡率增加了62%(adjusted odds ratio-aOR，1.62;95% CI，1.4–1.83)。

表1

有哪些关于孕周< 32周或超低出生体重（Extremely low birth weight，ELBW)的文献？

答

对孕周< 32周出生婴儿和超低出生体重(ELBW)婴儿（<1000g）研究的子集比较显示了相似的效果( aOR,1.55;95% Cl,1.21-1.98;aOR,1.64;95% CI,1.14-2.36)。如果只包括较高质量研究的数据，结论也是一致的(极低出生体重儿,aOR，1.60;95% CI,1.33-1.92;< 32孕周婴儿，aOR,1.42;95% CI,1.06-1.88;超低出生体重儿，aOR,1.80;95% CI,1.31-2.36)。

表2,3

这些文献告诉我们什么？

答

近几十年发表的文献表明，新生儿病房级别对VLBW死亡率的影响没有随时间发生变化;在I级或II级医疗机构出生的VLBW婴儿死亡风险一直都高于在III级医疗机构出生的婴儿。图1、2和3总结了这些研究的结果。

为什么很难准确评估VLBW的临床结局？

答

在Lasswell等文献中指出：准确评估极低出生体重儿临床结局的证据收集困难，部分是因为获得适当的标准化评估手段困难。各项新生儿病房级别临床研究的差异性提示我们需要一个高质量的标准来比较，该标准包括：(1)有明确界限划分的地理区域内人口研究；(2)清楚的定义医疗“干预”和常规医疗管理；(3)对于混杂因素适当调整，如孕产妇的社会风险因素和种群风险因素、孕期和围产期风险以及分娩时病情严重程度。

目前新生儿病房分级划分的争议

为什么对新生儿病房分级划分有争议？

答

对于发育极不成熟的早产儿及有复杂外科疾患的婴儿提供高级新生儿医疗服务，大家意见一致。但是哪些机构有资格提供此类服务以及采用何种最有效的标准来评判这些机构的资质一直存在争论。总的来说争论来源于下列需要：如何比较各医疗机构的医疗经验（现由病人数量或者病例数衡量）、地点比较（院内分娩/院外分娩、大型区域围产中心或者高级专科儿童医院）、以及复杂病例比较（包括死产、产房内婴儿死亡和复杂先天畸形）。

VLBW在不同级别医疗机构出生，死亡率有差异吗？

答

Phibbs等人对48,237名加州VLBW婴儿进行了一项以人口为基础的回顾性队列研究，研究在不同级别和病人数量的NICU中新生儿死亡率的差异。当与高病人数、高等级的NICU相比时，等级为IIIB、IIIC和IIID且年入院病人<100名的医疗中心死亡比值比为1.19（范围，1.04-1.37）；等级为IIIA、年入院病人26-50名的医疗中心死亡比值比为1.78；I级医疗中心且年入院病人<10名的医疗中心的死亡比值比为2.72。同时作者也发现VLBW婴儿在等级为IIIB、IIIC或IIID中心的出生率从1991年的36%降低到了2000年的22%。作者估计在城市地区将VLBW初生儿（约92%的VLBW初生儿）转移至等级为IIIC或IIID且年入院病人>100名的医疗中心，在2000年可能阻止了21%的VLBW死亡。在另一个二级数据分析中，Chung等人发现加州地区，围产服务的去区域化现象造成了20%VLBW的分娩发生在I级和II级医院，而低病人数量的医院有最高的死亡比值比。

VLBW死亡率与出生率及病房数量相关吗？

答

一项包括1991–1999年之间出生于德国下萨克森地区的4,379名VLBW婴儿的研究，评估了新生儿死亡率与每年出生数和新生儿监护病房数量的关系。发现了NICU年入院病人VLBW婴儿<36名的医疗中心中死亡比值比增加；婴儿死亡率最受影响的人群为出生胎龄儿小于29周。

使用NICU病人数量作为新生儿管理质量的指标有效吗？

答

其他评估NICU病人数量的研究建议，应谨慎使用NICU病人数量作为新生儿管理质量的有效指标。在1995年至2000年期间，通过进入VON数据库包括94,110名VLBW婴儿的研究，Rogowski等评估了用NICU病人数量作为质量指标的潜在有效性，并与其它基于医院特色和病人临床结局的指标进行比较。他们发现在医院死亡率的变化中，仅9%的变化可以用年入院病人量来解释，7%的死亡率变化可以用不同医院特征来解释。他们推荐：就选择性转诊的质量指标而言，临床结局的直接评估比NICU病人数量更有用。

小样本人群的临床研究是什么结论？

答

一些基于小样本人群出生医院的研究中，评估了不同新生儿病房级别、病人数量以及种族差异对VLBW婴儿死亡率的影响。Morales和Howell的研究分别表明：新生儿病房级别和病人数量分别与死亡率相关，如果所有VLBW婴儿在高病人数量医院中分娩会减少黑人和白人的VLBW死亡率差异。Rogowski等进一步提出，通过协作式质量改进项目和循证选择性转诊，可以改善那些有较差临床结局医院的医疗质量。

新生儿转院后的临床结局？

答

有几项研究对出生于III级医疗中心(院内出生）和出生于低级别医疗中心但很快转院至高级别医疗中心(III级或儿童医院，院外出生)的婴儿短期临床结局进行了比较。许多研究都是回顾性研究，因为被转院的婴儿存活下来的可能性高而给人死亡率较低的印象，造成选择性偏差。在一项随机安慰剂对照研究吗啡预镇痛对新生儿结局的二级数据分析中，Palmer等人根据出生地点，将在孕23–32周出生的894名婴儿进行了新生儿死亡率的比较。院外出生的婴儿更有可能发生严重脑室内出血（P=0.0005），并且将疾病严重程度调整后，这一高风险可能性仍然存在。但是根据产前类固醇使用调整后，分娩中心地点不同的影响不再显著。

其它因素对评估临床结局的影响？

答

评估和调整混杂变量以及“病例组合”提出了另一系列的挑战，因为这些因素在不同人群中不尽相同。例如在美国，种族和医疗保险对出生预后的影响可能比单一族群和有全民医疗保健国家的影响更大；还有其它有潜在可能的混杂因子缺乏有效的评估手段，例如父母对新生儿进一步复苏的意愿。Arad等在2家医院的对比研究中发现：父母因为宗教信仰不同而有不同的新生儿复苏意愿，宗教信仰在两家医院之间分配不均，在III级医院尝试新生儿复苏少于II级医院，导致II级医院的高婴儿存活率。提示了我们需要更多的综合性研究来控制干扰因素。

什么样的临床结局数据对新生儿病房分级有帮助？

答

可以用数值测量的临床结局，如VLBW死亡率(特别是胎儿死亡率、出院后死亡率、及远期体格检查和神经发育结局)，为如何使用新生儿病房分级及围产期区域化的证据提供重要信息。一些根据胎龄、出生体重来划分新生儿病房的研究非常有帮助，因为胎龄是胎儿成熟的较好指标。虽然有一些研究包括死产和胎儿死亡，但是胎儿死亡的计量和监控在每一项研究有很大的区别。先天性畸形常常被排除在围产期区域化的研究之外，但对不同病人疾患风险提供不同级别医疗管理时，应该把先天性畸形考虑进去。

还有其它哪些方面需要进一步研究？

答

还有有效性和经济效益研究：将昂贵技术集中化，在少数几个地点对罕见疾病提供专业医疗管理，以及产前转运的效率和费用等等的研究。

新生儿病房分级的重要性

为什么新生儿病房分级这么重要？

答

为公共卫生提供标准的专业术语。自2004年以来，通过使用美国出生证明上标准化专业术语，加强了不同医疗机构之间临床结局互相比较。

NICU的定义？

答

美国疾病控制和预防中心下属的国家健康统计中心与各州合作使用新修订的美国标准出生证明。2003年修订的出生证明将“NICU”定义为“医院设施或单位，可以为新生儿提供持续的机械呼吸支持设备和人员”。定义还包括了关于产前相关治疗和产后肺表面活性剂使用信息，有助于监测这些相关新生儿治疗技术在出生时以人群为基础的使用。

NICU的入院率？

答

在对16个州使用新修订的出生证明的分析中，Barfield等发现：大约77.3%的VLBW被收入住NICU；NICU入住率每州有所不同，从加利福尼亚州的63.7%到北达科他州的93.4%不等。

在西班牙裔母亲的VLBW中，71.8%入住NICU，而非西班牙裔黑人母亲的婴儿的79.5%入住NICU和非西班牙裔白人母亲的80.5%的婴儿入住NICU。多变量分析表明，VLBW中早产、多胎妊娠和剖宫产有更高的NICU入住率。每州之间NICU的VLBW入住率差异在一定程度上可以解释全国范围内VLBW的临床结局差异。

新生儿病房分级定义的差异性？

答

尽管有TIOP-I指南方针，对于单一新生儿病房分级定义的使用，儿科医生和其他卫生保健专业人员在定义、标准和州卫生部执行方面有差异。

Blackmon等人对包括哥伦比亚特区政府等所有50个州的网站进行了深度的综述回顾，评估在州这一级别使用定义和术语水平、功能和使用标准、法规遵从性和基金评估以及新生儿病房分级对AAP文献的引用。作者发现，州与州之间对新生儿病房提供的新生儿医疗管理分级的定义、标准、依从性和监管机制都有很大的差异，建议应就国家层面有统一的途径。

州（出生）证明需要（CON）对NICU病房的作用？

答

Lorch等对包括哥伦比亚特区50个州进行了评估，鉴定州（出生）证明需要（certificate of need，CON)的法规情况，这些法规可被视为一种调节NICU病房升级和床位扩张的机制。

30个州通过CON项目来规范NICU的建设，而不通过CON项目的州则有更多的NICU机构和更多的NICU床位(RR,2.06;95%Cl,1.74-2.45;和RR,1.96;95% Cl,1.89-2.03)。在大都市地区，不通过CON项目的州在所有出生体重婴儿亚群中有高婴儿死亡率。

VLBW出生的现状？

答

卫生资源和服务管理局妇幼保健局与各州第五机构合作，记录在III级医院或亚专科围产诊所VLBW婴儿的出生比率。2009年，只有5个州实现了至少90%的VLBW出生在高危医疗机构的目标。然而，对于高危医疗机构的解读和报告在各州之间可能不一致，因为有一些州对高危医疗机构定义不明确，或者包括了II级医疗机构。最近，一些州与国家机构合作，在定义和规范围产期保健机构方面采取了更明确的行动。

统一服务标准的发展情况？

答

通过质量改进项目的合作、卫生服务研究人员和公共卫生官员的努力，衡量新生儿管理质量的标准将继续改进。质量改进项目开始在各个层面上蓬勃发展，以改善孕产妇结局和围产期母儿健康，最好能防止早产。质量改进项目包括医疗人员层面上的质量改进活动、医院级别的绩效指标以及区域、州和国家绩效指标。

自上世纪70年代引入围产期区域化以来，像“March of Dimes”这样的组织推动了新生儿病房分级标准定义的发展，1993年(TIOP-II)重申其重要性，并在2010年新TIOP （TIOP-III）中提出了针对预防早产的高质量医疗管理的概念。

下期更精彩｜敬请期待

指南针┃Q&A：新生儿病房分级（下）

中文引用｜王慧琴，尹晓光，张舒，童玲，杨娜，张艳丽，宁辛未，周燕，黄经纬，郭本标，荣琦. Q&A：新生儿病房分级（上）. 【J】 NPLD-GHI. 2017 Oct 7; 4(10):7.

英文引用｜Wang HQ, Yin XG, Zhang S, Tong L, Yang N, Zhang YL, Ning XW, Zhou Y, Huang JW, Guo BB, Rong Q. Q&A: Levels of Neonatal Care. J NPLD-GHI. 2017 Oct 7; 4(10):7.

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（ISSN: 2475-711X）

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编者按：

荣琦 - 美国华盛顿特区乔治城大学医院新生儿科

翻译：

王慧琴，尹晓光，张舒，童玲，杨娜，张艳丽，宁辛未，周燕，黄经纬，郭本标 - 安徽省妇幼保健院