通知！2018年度城乡居民医疗保险政策解读|163

从2018年1月1日起，全市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）政策统一按《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》（宜府办发[2017]31号）和《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施细则》（宜人社规[2017]3号）执行，原城镇居民医保、新农合政策全部废止。

1、每年参保缴费时间：从2017年起，每年9月1 日至12月31日为下一年度城乡居民医保参保缴费时间，过期不能补缴。

2、个人缴费标准：按照省、市统一的标准执行，2018年度城乡居民医保个人缴费标准为每人180元。精准扶贫和民政救助对象按县人民政府规定给予补助。

3、参保缴费手续办理：持身份证、户口本，到户籍所在村、社区指定地点缴费。非本县户口居民（包括在校学生）自愿在我县参保的，持身份证到所在村、社区参保缴费。当年出生的新生儿可在父母任意一方参保地乡镇人社中心办理参保登记，免收当年参保个人缴费部分。

4、参保后享受医保待遇时间：城乡居民参保缴费登记后，自次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇；新生儿办理参保登记手续后，自出生之日起享受当年医疗保险待遇。其他未按规定参保登记缴费的，发生的医疗费用医保基金不报销。

5、门诊医疗待遇：参保居民在县级医院或乡镇卫生院或村卫生室就近任意选择一家进行签约，确定为当年的定点门诊医疗机构。一个年度内在签约的定点门诊就诊的，发生的符合规定医疗费用，累计金额在100元以上900元（含）以下的，医保基金报销50%，单日支付限额20元。

6、可以申请享受门诊特殊慢性病待遇疾病名称：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨骼炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症等35种特殊门诊慢性病。对以上特殊慢性病实行定点、定额、定项、定量管理，符合规定医药费用在年度定额、分月限额指标内按50%比例报销。

7、申请享受门诊特殊慢性病待遇手续：申报门诊特殊慢性病的参保患者每年5月和11月提供二级以上医疗机构诊断资料向乡镇卫生院申请初审，县医保局每年6月和12月组织县级医疗专家评审，符合评审标准的才能享受特殊慢性病门诊报销政策。

8、住院起付线标准：一级医疗机构（乡镇卫生院）200元，二级医疗机构（县级医院）500元，三级医疗机构1000元。在同一年度内住院2次及以上的，从第2次住院开始，起付标准减半。

9、住院报销比例：住院医疗费用支付范围内的甲类费用，一级医疗机构报销90%，二级医疗机构报销75%，三级医疗机构报销60%；乙类费用，一级医疗机构报销80%，二级医疗机构报销65%，三级医疗机构报销50%；丙类费用不报销。年度最高封顶线为12万元。因突发疾病或办了转诊手续在宜昌市外的医院住院发生的符合规定医疗费用，个人自付10%后，剩余部分按三级医院比例报销。

精准扶贫和民政救助等特殊人群取消住院起付线；符合规定的医疗费用报销比例提高5%，且一级医疗机构不低于90%，二级医疗机构不低于85%。

10、住院分娩和意外伤害医疗待遇：住院分娩医疗费用纳入报销范围，最高限额1200元。意外伤害住院医疗费用纳入报销范围，单次最高限额5000元。

11、大病保险赔付：城乡居民大病保险在市内定点医院住院实行即时结算。大病保险起付线为1.2万元。1.2万元以上3万元以下赔付55%，3万元以上至10万元以下赔付65%，10万元以上赔付75%。年度最高限额为40万元。意外伤害医药费用大病保险赔付年度封顶线为5万元。精准扶贫和民政救助对象大病保险起付线降低至5000元，政策范围内的报销比例提高5%。

12、不能重复参保：城镇职工医保、城乡居民医保同属国家福利性保险，每个人只能享受一种，不能重复参保，不能重复报销或选择性报销。

13、持相关证件看病就医：每次门诊就诊或住院时，需持本人身份证、社保卡。没有办身份证的小孩应带户口簿，没有社保卡的参保居民应及时到县人社局信息中心办卡。

14、没有原始正规发票不能报销：住院医疗费用原始发票丢失、复印、扫描和手写发票均不能报销。

15、异地就医手续办理：长期在外地居住的参保对象可申请办理异地就医。参保居民持本人身份证和二代社保卡到县人社局二楼医保窗口办理异地就医备案登记，在外地住院就可以直接结算。

16、不能与多家定点医疗机构签约门诊：一年只能选择一家定点医疗机构签约门诊看病。参保居民在本地县级医院或乡镇卫生院或村卫生室自行选择其中一家签约门诊医疗机构看病，一年内不能变更，下一个年度才能重新选择。

17、不办转诊手续对住院报销有很大影响：患者必须实行分级诊疗和逐级转诊。未办理转诊手续发生的住院医疗费用，医保基金不予支付。

18、转诊手续办理：参保住院患者应先在乡镇卫生院住院治疗，乡镇卫生院及医师认为需要并同意才能转县级医院住院治疗；县级医院及医师认为需要并同意，经县人社局医保窗口办理相关手续才能转宜昌市内的三级医疗机构住院治疗；因病情需要转宜昌市外医疗机构住院治疗的，由具有转诊资格的定点医疗机构同意并填写《基本医疗保险转诊申请表》，在县人社局二楼医保窗口办理转诊手续才能报销；参保居民外出期间突发疾病或危、急、重症先行住院治疗的，应在入院后7个工作日内联系县人社局医保窗口人员办理外诊转诊手续才能报销。

19、违规医疗行为应承担法律责任：参保居民不符合入院标准要求住院、边工作边治疗的挂床住院、借用别人的身份证或社保卡住院、意外伤害双方合谋造假等行为，套取骗取医保基金构成违法犯罪的，不仅要退回套取资金，还要承担刑事责任。

20、参保居民就医及政策咨询途经：住院患者可在医院收费处、医保办询问，或向县人社局二楼服务大厅居民医保窗口咨询，电话：5322080，5331531。

来源：人力资源和社会保障局

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