韩国新生儿集体院内感染致死事件引发的四点思考|163

选自：安徽感控之窗作者张静淮北市人民医院

韩国新生儿集体死因查明真相 19:25 违反”一人一瓶 "

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近日，一则“韩国新生儿集体死因查明—院方违反“一人一瓶”原则”的新闻报道刷爆了感控同仁的朋友圈，那么首先回顾一下这起事件：

2017年12月16日21时31分至22时53分，4名新生儿在位于韩国首都首尔的梨花女子大学木洞医院重症病房的保育箱内相继死亡，家属随后报警。

事发病房内共有16名婴儿，其中4人16日死亡；死亡的4名新生儿均在同一个区域内，其中3个孩子的保育箱在同一排，第4个孩子在隔壁一排。另外12人中，4人17日出院，但其中1人当天因高烧再度入院，8人出于保险起见转往其他医院。

首尔地方警察厅2018年4月6日表示，已查明该院新生儿重症监护病房的主任赵某等4名医生和护士长A某等3名护士犯有业务过失致死罪，10日会将其移送检方。警方和卫生部门认定，新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的，只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成4人同天死亡。而且该违规注射是1993年建院以来的惯例，科主任对于对此类做法一直持默许态度。该院护士5年前开始在注射几个小时前配药，药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高，而有义务进行感染防控培训的护士长A某却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。

仔细阅读这起事件，引发的原因是那么简单，后果却是那么严重的，不得不令人深思，小编梳理出几点启示分享给大家：

启示一：一直沿袭下来的工作习惯未必是符合规范的

2018年3月12日，美国ECRI发布的《2018年医疗卫生机构关注的十大患者安全问题》年度报告中列出了十个患者安全问题，上述事件暴露出的问题应该属于十个患者安全问题之一的“有违医疗照护原则的工作变通做法”。当然这种变通做法是不正确的，当一种工作习惯多年一直被沿袭下来，它未必是科学的、规范的，却往往容易忽略中间存在的风险。

启示二：阻断院感注射传播，让注射更安全

安全注射是保障患者医疗安全的基本路径和根本保障之一。长时间以来，在全球范围内因不安全注射导致的医疗保健相关感染问题一直存在，由此导致的具有严重后果和恶劣影响的不良事件也时有发生，不安全注射问题具有一定的普遍性和严重性。对照国家卫计委下发《阻断院感注射传播让注射更安全（2015-2018年）》专项工作指导方案，根据现有新闻报道线索梳理出安全注射的问题如下：

1、注射前需确保药物处于有效期且外包装完整（一瓶多人用）

2、药品疑似被污染

3、护士违反无菌技术操作规范

4、配药注射器未做到每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头

5、注射操作前后未严格手卫生

6、静脉输注液体和药物应现用现配

这件事告诉大家，风险往往来自于简单且频繁重复的“以前都这么做也没事”的操作流程中。

细节决定成败，小环节酿成大后果。

启示三：科主任护士长是医院感染第一责任人

《病区医院感染管理规范》（2016年版）明确指出：病区负责人为本病区医院感染管理责任人。该新闻也爆料了对科主任和护士长责任的认定，尤其是护士长有义务对护理人员进行医院感染防控知识培训的却对违规操作熟视无睹。

启示四：违规操作就涉嫌犯罪

从医院感染相关规范与行业标准的角度审视这起事件，国家颁布的各种规范与行业标准就是划定医务人员执业工作中是否违规的界线，当酿成严重后果的时候，就是划定犯罪的界线，因此，应将医院感染理念融入医务人员日常诊疗操作中、执业行为中，培养医务人员的底线意识。