什么人适合用托莫西汀（择思达）？ --托莫西汀治疗ADHD并不是一无是处！|163

什么人适合用托莫西汀（择思达）？

--托莫西汀治疗ADHD并不是一无是处！

一、托莫西汀是什么？

托莫西汀，商品名择思达，是第一个有效地且耐受性良好的治疗儿童、青少年和成人注意缺陷多动障碍(ADHD)的非兴奋性药物。

托莫西汀（择思达）由美国的利来公司研发，2002年07月27日，美国FDA批准托莫西汀上市销售。目前已经在澳大利亚、加拿大、英国、中国等多个国家上市。

二、什么人特别适合托莫西汀呢？

长达半个世纪以来，治疗注意缺陷多动障碍ADHD，哌甲酯等兴奋类药物一直作为标准的一线药物，有效率高，能达到70%以上，兴奋类药物包括：哌甲酯类，苯丙胺类，匹莫林等，他们在临床沿用多年，有效性和安全性是可靠的。

但是有的患者对于兴奋类药物没有反应，或者天生耐受，具体的机制现在还不清楚，简单一句话，兴奋类药物对他们没用。加上兴奋类药物是受管制的，所以这部分人比较适合托莫西汀。

有鉴于此，我国ADHD 防治指南中将托莫西汀（择思达）作为治疗ADHD 的主要推荐用药。主要适用于未曾用药的ADHD 新病人, 对兴奋剂无效、兴奋剂部分有效但需要不断调整剂量的联合用药、使用兴奋剂有严重副作用、基于考虑替换兴奋剂的患者以及ADHD 共病者(焦虑症、抽动障碍、情绪障碍)。

由于托莫西汀并不改变多巴胺的浓度，没有兴奋感，故更适宜用于ADHD合并抽动障碍的患儿。

三、托莫西汀的作用机制

注意缺陷多动障碍（ADHD）患者是由于前额皮质去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）能不足。

托莫西汀是去甲肾上腺素回收阻断药，能够增加去甲肾上腺素的浓度。哌甲酯为去甲肾上腺素和多巴胺双回收阻断药。这是两者区别的地方。

四、如何服用托莫西汀更科学？

托莫西汀的临床疗效与单位体质量剂量相关。需要依据具体情况逐渐调整至最佳剂量。美国Lilly 公司推荐的调整剂量如表1。

托莫西汀在改善儿童、青少年和成人的ADHD 症状和防止停药后ADHD 症状的反弹方面明显优于安慰剂[ 1] 。尽管有资料显示托莫西汀服药后1 d就可以起效[ 2] , 但多数的研究显示起效在2～6 周, 因此, 建议患者服足剂量并且维持至少几周时间(足量足疗程), 才能达到较好的临床治疗效果。1 次/d 与2 次/d 用药对症状改善无差别, 但1 次/d 的用药在头1～2 周内的副作用例如食欲下降、失眠比2 次/ d用药明显, 为减轻副作用, LL Greenhill 等[3] 建议在治疗最初1～2 周以2 次/ d 用药为好, 然后再改为1 次/ d 用药。

总结起来就是：1.一般需要服用2-6周才能达到较好的临床疗效。

2. 可早餐前或后一次性给药, 也可以早晚分2 次给药。

3. 最初两周内，一天服用两次，可以有效的减轻副作用。

4. 礼来公司建议择思达（托莫西汀）停用时不需经过逐渐减量。

五、疗效评价-临床数据总结

1. 临床应用已显示托莫西汀可显著改善注意分散、多动、冲动等ADHD 症状。疗效与哌甲酯相当，不良反应小而短暂，安全性好[4，5]。

2. Kratochvil(2002)进行的一项开放性研究显示, 托莫西汀和哌甲酯在治疗ADHD 的效果、安全性和耐受性方面相近。

3. Wigal 等(2004)在将托莫西汀和哌甲酯、苯丙胺直接进行比较时, 它们改善ADHD症状的效量(effect sizes)分别是0 .62 、0 .91 和0.95;在对成人ADHD 患者使用托莫西汀与安慰剂相比时的效量是0.35～0.40 , 明显低于兴奋剂对成人的效量[ 6]。

4. 国内王玉凤等(2007)对242名6～16 岁的门诊ADHD患儿进行了多中心、随机、双盲对照的托莫西汀和哌甲酯疗效和安全性的对照研究。经过8 周的治疗, 结果显示托莫西汀和哌甲酯都能明显减轻ADHD的症状, 托莫西汀组有效率78.6%, 哌甲酯组有效率为80 .3%, 说明在改善ADHD核心症状上托莫西汀疗效与哌甲酯相当。[7]

5. 焦虑障碍是ADHD的主要共病(comorbidity)之一[ 8]。Sumner 等(2005)用双盲、随机、安慰剂对照设计的研究将ADHD 共病焦虑障碍的176 例患者分为托莫西汀组(87 例)和安慰剂组(89例), 治疗进行了12 周, 在治疗结束时, 托莫西汀较安慰剂明显减轻ADHD症状和焦虑症状, 显示托莫西汀对两组症状都有效果。因此, 使用托莫西汀治疗ADHD共病焦虑障碍是一个可选择的手段。

6. CJ Krato chvil 等[ 9] (2006)对13项有关托莫西汀治疗进行了荟萃分析, 在所有272例患者中, 97例服药时间达2年以上, 多数患者的疗效持续存在。25.7%的患者因为疗效不佳而停药, 4 %的患者因为副作用而停药。

7. 美国和加拿大儿童和青少年精神病学会将托莫西汀推荐为治疗ADHD 一线用药, 我ADHD 防治指南中将其作为治疗ADHD 的主要推荐用药。主要适用于未曾用药的ADHD 新病人, 对兴奋剂无效、兴奋剂部分有效但需要不断调整剂量的联合用药、使用兴奋剂有严重副作用、基于考虑替换兴奋剂的患者以及ADHD共病者(焦虑症、抽动障碍、情绪障碍、物质依赖)。

六、副作用

托莫西汀（择思达）不良反应少, 多数在治疗初期发生，主要有：食欲下降、恶心、头晕、头痛、疲倦、腹痛等，多数在1～2周内消失。托莫西汀在部分患者可出现轻度的血压升高和心率加快，但因心血管反应而撤药者少见。当需要停用托莫西汀时可以直接停而无须逐步减量。

1. 上海长征医院儿科应用托莫西汀与哌甲酯随机双盲对照治疗ADHD 患儿各23 例，共8 周，仅1 例患儿因消化道反应而终止治疗。但发现托莫西汀的嗜睡症状多见于哌甲酯对照组。[10]

2. 值得注意的是有研究报告在1357例服用托莫西汀的患儿中，有5例12岁以下的儿童在用药的第1 个月内出现自杀之念，但并未真正发生自杀。[11]

3. 托莫西汀的严重副作用非常罕见, 在上市后的两年里,有两百万患者服用托莫西汀, 仅有2 例患者出现严重肝脏损伤(肝酶和胆红素显著增加), 停药后肝脏损害即恢复正常。

七、注意事项

托莫西汀如与氟西汀、帕罗西汀等合用，会增加托莫西汀的血药浓度，因此要减少托莫西汀的剂量。与沙丁胺醇合用可使心率加快、血压升高。中重度肝功能不全者应酌情减量。窄角型青光眼、半月内服用过单胺氧化酶抑制剂药物的患者，不宜服用托莫西汀。

参考文献：

[1] Mi chelson D, Buit el aar JK , Danck aert s M , et al.Relapse prevent ion in pediat ric pat ient s w ith ADHD t reat ed wi th atomoxet ine: a randomized , doubl e-blind , placeb o-cont rolled study[ J] .J Am Acad Child Adoles Psy chiat ry , 2004 ,43(7):896-904 .

[ 2] Kal sey DK , Sumner C R, Casat CD, et al.Once-daily atom oxetine treatment f or children w i th at t en tion defi cit hyperacti vity disorder , including an assessm ent of evening and morning behavior :a d ou ble-blind , placebo-cont rolled t ri al[ J] .Pediat rics , 2004 , 114(1):1-8 .

[ 3] G reenhill LL , New corn JH , Gao HT , et al.Ef fect of two diff eren t meth od s of ini tiating at omoxet ine on the adverse event profil e of atomoxetine[ J] .

[4] Gibson AP， Bettinger TL， Patel NC，et al． Atomoxetine versus stimulants for treatment of attention deficit ／ hyperactivity disorder［J］． Ann Pharmacother，2006，40（6）：1134－1142．

[5] Kratochvil CJ， Vaughan BS， Mayfield-Jorgensen ML， et al． A pilot study of atomoxetine in young children with attentiondificit／ hyperactivity disorder ［J］． J Child Adolesc-Psychopharmacol，2007，17（2）：175－185．

[ 6] Fit zgerald M , Bellgrove M , Gill M .H andbook of att enti on def ici t hyperactivit y di sorder[ M] .Joh n Wil ey & Sons Ltd ,:269-314 .

[7]Wang YF, Zhen g Y, Du YS , et al .At om oxet ine versus meth ylphenidate in pedi at ric outpat ient w ith at tent ion defi cit hyperacti vi ty disorder :a randomiz ed , dou ble-blind com parison t ri al[ J] .Aust N Z J Psychiat ry , 2007 , 41(3):222-230 .

[ 8] Bi ederman J , Mew corn J , Sprich S .Comorbidit y of att enti on def ici t hyperacti vi ty di sorder w ith condu ct , depres sive, anxiet y and other disorders[ J] .Am J Psychiatry , 1991 , 148 :564-577 .

[ 9] Kratochvi l CJ , Wilens TE , Greenhil l LL , et al.Eff ect s of long-t erm at omoxetine t reatment for young children with attent ion def icit hyperactivit y di sorder[ J] .J Am Acad Child Adolesc Psychiatry ,2006 ,45(8):919-927.

[10] 徐通，周翊，魏宏伟，等．托莫西汀和哌甲酯治疗儿童注意缺陷多动障碍的疗效和安全性比较［J］．中国实用儿科杂志，2008，23（7）：499－501．

[11] 杜亚松．治疗ADHD的新药－托莫西汀［J］．中国儿童保健杂志，2008，16（1）：65－69．

往期精彩回顾

第一期：什么是ADD/ADHD?

第二期：发病机制 | 注意力缺陷障碍（ADD）的神经病学

第三期：临床表现 | 注意力缺陷障碍（ADD）

第四期：如何测试是否是ADHD?

第五期：国际标准如何诊断ADHD？

第六期：ADHD/ADD的常见问题导航

第七期：什么是成人多动症？

第八期：儿童多动症（注意缺陷/多动障碍）该怎么治疗？

第九期：利他林怎么变成了聪明药？