近期，小智君的朋友圈被一张74万元的理赔通知单刷了屏，74万元大概是很多家庭难以承受之重，这也同时刷新了百万医疗险的最大理赔记录！

经小智君探究，此案件发生于2017年。家住深圳的黄女士，因家中煤气爆炸，导致身体严重烧伤，被紧急送往宝安区人民医院抢救，历经3个多月的治疗，合计花费更是高达105万元！

好在黄女士之前购买了一份平安e生保2017版的百万医疗险，经过医保和商保报销后，自己只支出了2.6万元，自付比例仅为2.5%

保险在危机发生时才显得尤其重要，你不知道潜伏的意外和危机哪天会从天而降，一份百万医疗险避免了危机发生时可能造成的倾家荡产，也保障了最佳的治疗手段和最顶尖的住院就医服务。

一些人可能要质疑小智君，关于保险理赔，广大人民群众有两个隽永执着的疑问：

疑问一：保险公司会不会倒闭/黄了/跑路/赔不起？

疑问二：保险公司是不是故意/刻意/成心不想理赔？

这两个问题归根结底都是在质疑保险理赔难，不了解清楚这两个疑问，都不敢掏钱投保。

一

理赔到底难不难

第一个问题

中国保险在监管方面处于世界领先地位，尤其是偿付能力的监管。保监会可不是吃素的，你说这位爷领活市场可能有点喘，但是你说他监管不行，就是对我泱泱大国体制的蔑视，保险牵扯国计民生，更是容不得半点差错。

除了各种严谨而科学的监管规则（C-ROSS）、偿付能力测算外，保监会和财政部、人民银行还建立了中国保险保障基金，700亿的基金池子，确保极端情况下可以为破产保险公司的保单进行偿付保障。

这真不是哪个国家地区都能做的，香港保险那么能吹，他们可没有如此严格的监管和保障制度。

所以答案是：保险公司有破产的可能性，但是在严格的监管制度之下，这种几率很小，即使万一发生了，还有保险保障基金来保护消费者的保单安全。

第二个问题

大家的担心，来自于各种理赔纠纷的报导，保险公司拒赔的原因都是什么呢？

根据江苏保监会的一份资料，52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史，27%属于条款约定的除外责任，12%属于不符合条款约定的保障范围。

数据清晰表明了拒赔发生的最大原因：在保险合同的销售、签署环节，消费者误解产品或存在疏漏、隐瞒行为。

拒赔主要原因的详细介绍，小智君给大家讲解如下：

理赔内容和合同保障责任不符

01

这个很好理解，简单来说就是我患了A病，却想去获得B病的理赔。

比如有的重疾险保险条款中，将现在治疗心肌梗塞用到的支架植入术划分至轻症中，不在重疾的保障范围内，但是我们就有可能会以为是心脏病，就会得到重疾保险金的理赔。这显然是跟合同保障责任有出入的，肯定会被拒赔。

大家在了解重疾险产品时，可能比较多的是看下所保的疾病种类，而没有细看疾病名称。跟业务员沟通时，他们有的也只是一句带过，没有太放在心上。那么后期理赔时，就有可能出现“我以为这个病会赔” “我以为那个病会赔”的现象！

小智君提醒作为消费者的我们，一定要看清合同中的保障责任和免责条款！不确定的疾病，可以向业务员进行沟通确认，而不是一扫而过。

自己本身不了解保险产品

02

很多有买保险需求的保险小白，本身并没有特别了解保险产品，缺乏相关的知识，买保险时容易受到误导。不知道自己想要什么保障，也不清楚理赔条件，认为买了医疗险，所有的住院费用就能报销；认为买了意外险，所有的意外都能赔。

但不知：医疗险会有免赔额，大部分只在二级及以上医院治疗的费用才能报销，也并非所有的住院费用都能报；意外险有的只保航空意外，而有的能保出行意外，有的却可以保综合意外。

小智君想对这部分保险小白说，有想买保险的这份心是好的，但你也知道知道自己想要什么保障呀！没有相关专业知识就要学，可以向买过保险的人请教，也可以找专业的保险代理人请教。

投保时，未如实告知

03

大部分买保险的人，基本身体都会或多或少有些疾病了。不然，很少有人会想到通过买保险，转嫁风险给保险公司。

那么，显而易见的，就会有人通过隐瞒病情，不做如实告知就进行投保。须不知，现在的保险公司和医院都是联网的，你患病后的治疗信息都会在医院存档，都能被保险公司查到的。

保险公司的核保人员，获取线索的灵敏度那也是FBI级别的。别想怀着侥幸心理买保险，一旦后期被保险公司发现，拒赔都不带犹豫的。

做好如实告知是投保人应尽的责任和义务，不要存侥幸心理！保险公司问及的，一定要老实交代；没问及的，如果你自己很担心，也最好如实告知。

索赔单据有问题

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每个理赔案件都需要真实有效的理赔资料，比如说医疗险理赔，可能就需要出院证、出院记录、住院的费用清单、住院发票（原件）、身份证复印件、银行卡复印件等理赔材料。

有的人不知道需要这些材料，或者没有保存好这些资料，导致单证不齐全或缺失。遇到这样的情况，保险公司想赔也赔不了。

保险公司都是有完善的理赔制度和流程的，理赔时打个电话给保险公司，都会指导你应该怎么操作，需要哪些材料。

小智君提醒各位，买了保险，保单留存好之外，还要记得手机上留保险公司的电话等联系方式，这样出险的时候可以第一时间报案，了解理赔流程。另外，跟医生也要说明自己买了保险，费用支出的单据都要收好，别随意摆放，这都是以后能顺利理赔必要的前期准备

通过以上的内容，相信大家只要做好规避拒赔原因的准备，理赔便不会难，如果还有部分人认为小智君过于偏袒保险公司的话，那么我们完全可以用数据说话！

2018年年初，各大保险公司发布了自家的理赔年报。小智君在这里整理了一份，具体数据见下图：

数据中可以看到，中小公司，理赔金上亿；大公司更是高达上百亿。而获赔率却不相上下，最低也是97% ！这是保险公司不惜赔的有力证明，也是保险公司不靠坑被保险人保费挣钱的绝佳证据！

那肯定就会有人问了，保险公司是怎么挣钱的？对于保险公司来说，理赔的数据都是在可控范围内的，收到的保费一部分钱转作为理赔金储备在银行吃利息，不能随意挪用；大部分是靠做投资带来的，而资金的流向又都不是高风险的项目，所以理赔没什么可怕的。

另外，精算师在设计产品时，本身就会考虑到理赔率和死亡率，在能保障被保险人利益的同时，公司也不会亏损。

小智君想说，怀疑理赔，不如了解保险公司的理赔处理流程，明白各个环节的工作内容，在投保时做好准备。

二

正确理赔的操作流程

四步走

及时通知保险公司登记报案

01

报案时间有是时效的，发生保险事故时，务必尽快通知保险公司。

报案时效？

一般来说：人身保险（意外、重疾、医疗、人寿等），保险事故发生后10日内通知保险公司。

报案时要做什么？

需要填正式的出险通知单，详细说明下列问题：报案人及被保险人的基本情况，保险事故发生的时间、地点、原因、经过和结果等。

备齐理赔单据和证件

02

需要备齐哪些单据和证件？有两种方式可以查询：

方式一：查看保险合同中“保险金申请”或者“理赔申请书”条款，按要求准备材料。

某款意外险的保险金申请条款

方式二：联系保险官方客服/保险代理或经纪人/理赔专员，咨询需要准备的材料。

一些通用的理赔材料：

保险单原件；

被保险人、受益人的身份证件原件；

最近一次所缴保费的发票；

医院的诊断证明等；

若委托他人办理索赔手续的还需填写委托授权书。

如果理赔资料不全或丢失，保险公司也爱莫能助，想赔都赔不了。

保险理赔时配合进行调查

03

保险公司收到资料后，理赔部门就开始着手进行调查了，可能会要求你配合并提供附加材料和证据，这时候请乖乖配合。

等待保险公司核算、打款

04

最后，保险公司将审核、进行理赔计算、确定赔付金额，并通知查收保险金。

一般来说，事故责任明确、理赔资料齐全的案件，审核周期为：小额快赔类一般为3个工作日，普通类一般为5-7个工作日，重大类一般为20-22个工作日。理赔款一般在结案后的1-2个工作日可以到账。

END

有些人说理赔难，往往只是你认为难，只是你听到别人说难！小智君告诉大家，只要做到正确的理赔流程，规避拒赔的因素，理赔也是分分钟搞定的事情哦！