知其然更要知其所以然！
作者 | 陈峰
来源 | 医学界心血管频道
最近在病房里看见一张心电图，不难但很有意思，就跟大家一起说道说道。
患者40岁男性，以心悸为主诉，发作时心电图（图1）如下：
图1：发作时心电图
一、初学：房扑
我想大家看到这幅图，应该都能脱口而出：这是房扑，so easy！
确实房扑的心电图还是很有特点的：消失的P波和替代的F波。但是实际上心电图上只有一系列波形，它本身并不会告诉我们哪个是F波。
那么，我们怎么识别F波呢？诊断F波有三个要素：①频率在250-350次/分；②F波成锯齿状，F-F波之间不存在等电位线；③F波形态、间距及振幅规整。而图1中就存在满足这3个条件的波形，所以你就可以大声地说出来-这是F波！
然而凡事都有例外。
首先频率方面：不是所有的F波频率都非常听话地以250-350次/分奔跑，如果一个房扑的患者应用IC类或III类抗心律失常药物，其折返环传导速度会减慢，F波频率可能会小于250次/分，而且F波频率还与右房大小有关；
其次等电位线方面：并不是所有导联均会没有等电位线，只要有一个导联不存在等电位线就算达标了，最常见的是下壁导联；
最后节律规整方面：在多数的房扑中，其房室传导比例为2:1，F波常与QRS-T波重合而变形，以致这一关键点常不明显。
所以这三要素是相辅相成，切不可过分强调某一点的诊断价值。
二、进阶：典型房扑
诊断出房扑，值得肯定，但不可过于沾沾自喜哦。
房扑还有很多的亚型，根据2015年ACC成人室上性心动过速患者的管理指南，房扑主要分为三型：典型房扑，反向典型房扑和不典型房扑。
所谓的典型房扑指的是F波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联上呈负向，V1导联上呈正向；
反向典型房扑刚好跟它相反：F波在II、III、aVF导联上呈正向，V1导联上呈负向；
而不典型房扑就是不符合典型和反向典型表现的“房扑垃圾桶”。
但是就像图1，我们看到的F波是一个锯齿波样的扑动波，有正向有负向，那它到底是正向还是负向呢？其实F波还可以细分为2部分（图2）：快速除极波A波和缓慢除极波B波。A波一般是时限短，振幅高的一个锐利波，其时限一般＜50%的F波总时限，而B波是振幅较低、时限较长（＞50%的F波总时限）。而F波的极性是以A波方向为准。
图2：F波分期
根据此步骤，我们就可以发现图1中的F波在下壁导联为负向，在V1导联为正向，所以它是一个典型房扑。
三、大师：峡部依赖性逆钟向房扑
得出典型房扑，已经很不错了，但我们更要知其然而又知其所以然。所以，我们下一个问题很自然就是典型房扑为什么长得这么有特点？
房扑本质上是一个大的折返环，而典型房扑是围绕三尖瓣环的逆钟向折返，这句话有点绕，所谓的逆钟向指的是跟时钟表的方向相反，如图3A；而所谓的围绕三尖瓣环，我们还是得先分析一下折返环的走形：它从三尖瓣峡部出口开始，先沿三尖瓣环的间隔部自下而上传导到达右房顶部及界嵴，接着沿右房前侧壁自上而下的传导，到达三尖瓣环的游离侧壁并进入峡部入口，最后通过峡部的缓慢传导到达峡部出口，并开始下一个周期，如图3B，所以说它是围绕三尖瓣环的。
图3：A为逆钟向，B为折返环，图中的终末脊是界脊的别称。
这一折返环很重要的，但是它并不直接行成F波，还需要通过激动左右心房才能产生我们在体表心电图所看见的F波。
一般认为，典型房扑的逆钟向折返环中的电激动主要通过冠状窦口这一优势传导部位向双房除极，而冠状窦口位于右心房下部，所以刚开始时双房均是沿着房间隔自下而上的除极，两者除极方向相同而形成合力，表现为背离下壁的高振幅的A波，随后右房向右除极，而左房向左房除极，两者除极方向相反或成一定角度，相互抵消而形成缓慢平坦的B波，这样就组合成我们熟悉的F波了。
当然房扑不止典型房扑这一种，但是上述内容都是可以举一反三的，可以帮助我们更好地理解房扑这一很有特点的房性心律失常。其实学医的过程也是跟房扑的读图过程一样，不断地细化和深入。
参考文献：
[1] Sok-SithikunBun1, et al. Atrial flutter:more than just one of a kind. European HeartJournal 2015;36:2356–2363.
[2] Richard L. Page,et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With SupraventricularTachycardia .
[3]郭继鸿《心房扑动F波的分期》临床心电学杂志2017年08月第26卷第4期。
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