第一部分：病例资料

男，83岁。因“右眼闭合不全伴口角歪斜2d”于2012年12月10日入院。患者2d前无明显诱因下出现右眼闭合不全，口角向左歪斜，无其他异常。门诊以“面神经炎”收入院。

既往有“脑梗死”病史18年，遗留有声音嘶哑、左侧肢体无力；有“高血压病”病史20余年，血压控制可。

查体：言语不清，右侧额纹浅、右侧鼻唇沟浅，口角左偏。右眼闭合不全，右侧皱眉、闭眼、示齿、鼓腮、吹哨无力，左上下肢肌力V-级，右侧正常，肌张力正常，腱反射(++)，双侧Babinski征(+)。

实验室检查：血、尿、便常规及血生化、纤溶功能正常，糖化血红蛋白6.0％，癌胚抗原5.79 ng/ml。心电图：窦性心动过缓、T波异常。胸部x线：两肺间质性改变伴两肺尖纤维钙化灶两下肺炎症可能，右侧胸膜增厚。头颅MRI检查如图所示。

图l MRI DWI示右侧小脑（A，B）、脑桥（C）急性梗死（箭头所示）

问题：

1.本例诊断为？

2.您会如何安排治疗？

第二部分：诊断与讨论

诊断：

头颅CT示两侧大脑半球多发腔隙性梗死、脑萎缩、脑白质变性。右侧面神经炎，脑梗死，高血压病。给予营养神经、改善供血，并配合针灸治疗，患者病情无改善。4d后，行头颅MRI检查示右侧脑桥、小脑急性梗死灶，脑内多发腔梗灶，脑白质变性、脑萎缩，脑动脉粥样硬化(图1)。

讨论：

周围性面瘫的病变可位于脑桥或颅内、颞骨内、腮腺等面神经走行区，其主要病因有外伤、慢性中耳乳突炎、肿瘤、脑血管病及其他面神经炎性疾病等。2002年丹麦哥本哈根的面神经研究计划列出了周围性面瘫的38个病因(Peiters—en E．Acta Otolaryngol Suppl，2002，549：4)，其中临床最常见的是Bell麻痹，约占周围性面瘫的80％。脑干内结构紧凑，各脑神经核及传导纤维排列密集，脑干病灶损害面神经核的同时，往往累及其他的脑神经和/或传导束，出现相应的症状，以周围性面瘫为惟一表现的脑干病变临床很少见。

本例患者的脑桥小脑急性梗死导致面神经在出脑于处受损而表现为同侧周围性面瘫；因未影响到其他神经，故无其他的异常表现。开始医院按特发性面神经炎治疗无效，来我院北京壬九馨康经看MRI报告后给予脑梗死治疗，面瘫的表现很快明显好转。因此，对于仅表现为周围性面肌瘫痪的患者，特别是高龄患者，需考虑脑血管病可能；应及时进行相关的检查，以明确诊断。