ESHRE/ASRM：生育力保存指南更新|163

人类的生育力非常容易受到年龄和疾病以及治疗的影响，尤其是有生殖毒性的治疗。对于希望延迟生育、青少年时期生育力就有可能受到影响，以及一些肿瘤患者，生育力保存（FP）是个十分重要的话题。

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为了解决一系列与生育力保存相关的问题并提出建议，来自美国生殖医学学会(ASRM)、欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和国际生育保护学会(ISFP)的20位专家齐聚一堂，在2015年西班牙举行的国际会议上，提出更新生育力保存的共识，并开始拟定指南，现指南更新完毕并发布，由于缺乏大型队列研究或随机设计，根据欧洲肿瘤内科协会临床指南中癌症患者的生育力保存的大多数证据都是3级或以下的证据，现总结要点如下：

『生育力保存的适应症』

●肿瘤

各种会影响精子质量或卵巢功能的肿瘤。

然而，生育力问题主要来自使用烷化剂的化疗和盆腔放射。这些治疗使性腺功能失调，影响了生殖健康的各个方面，包括青春期发育，激素合成和性功能。超过80%的儿童和青少年癌症幸存者受到癌症治疗对生育的长期影响。

◆男性：精原细胞对放疗和化疗尤其敏感。这个效应是剂量依赖的，如果精原干细胞没有完全被耗尽就不是永久性的损伤。

◆女性：化疗和放疗会导致女性早发性卵巢功能不全（POI），卵巢损伤是药物和剂量依赖性的并随年龄增加。放疗会影响子宫，导致子宫血供减少，子宫肌损伤（纤维化）和激素依赖性不足。近期关于女性儿童癌症幸存者的研究显示对大脑或盆腔的化疗而没有放疗，对未来的妊娠或活产的影响不大。在所有病例中，都应在化疗前考虑FP，以最大化未来的生育潜能。关于生物或靶向治疗的影响尚不清楚，除了有报道显示贝伐单抗导致的POI发生率为34%。

●非肿瘤因素的医学适应症

非肿瘤因素的系统性疾病，如血液病或自身免疫性疾病，通过需要化疗或放疗，尤其是需要进行骨髓或造血干细胞移植的。还包括基因病和存在手术损伤的。

◆延迟生育

女性的生育力在32岁后开始下降明显，在37岁后下降速度加快，而在发达国家，越来越多的家庭选择在35岁之后生育，因此“AGE银行”（为预期配子耗竭准备的卵子银行）被提上日程。

●可行的生育力保存手术

◆女性：冻卵和冻胚（缓慢或玻璃化）都是一线的FP方法。成熟卵母细胞玻璃化冷冻是青春期之后需要接受性腺毒性治疗的女性的较好选择。对于不能进行控制性卵巢刺激（COS），如青春期前的女孩，有侵袭性或激素敏感性癌症，或有多囊卵巢综合征的女性，获取未成熟卵母细胞是一个选择。COS中添加他莫昔芬或来曲唑对于乳腺癌患者的益处仍不清楚。IVM被证明可提高乳腺癌患者进行COS后生育力保存的结局。

卵巢组织冷冻（OTC）是儿童患者和激素依赖性疾病人群生育力保存的唯一方法。在盆腔(原位)或其他位置（异位）重新植入卵巢组织具有保留生育力和卵巢激素分泌的潜能。

卵巢组织包括血管蒂的整体移除保存，尽管在动物实验中证明可以完整保留自然生育力，但是在人体中的操作要困难得多。冷冻保护剂要达到对整个卵巢组织合适的渗透和灌注，以及对整个卵巢和血管不同细胞类型达到最佳的冷冻和复苏条件都充满挑战。在应用到实践前，仍需要更多的研究。

●生育力保护的方案

GnRHa在化疗期间可通过抑制促性腺激素水平和增加子宫-卵巢的灌注以保护卵泡不受化疗的损害。

◆男性：冻精是唯一已确定的FP方法。

●FP后ART结局

◆女性：冻胚有较高的妊娠成功率，但癌症患者的成功妊娠极低。近期报道了在54例癌症患者中经过IVF，每例达到了44%的活产率（LBR），冻胚后的累积活产率几乎与非癌症患者的鲜胚成功率相似。

尽管冷冻卵巢组织作为一种实验室技术，但ART的成功报道都局限于正常位置的移植。到2013年为止，只有一例异位的移植有成功活产。目前为止，有一个大型的60例卵巢组织冷冻移植后的成功活产报道，重申了卵巢组织冷冻的活性可以持续超过11年。一个111例的系列案例中，显示出妊娠率为29%。鉴于以上鼓舞人心的结局，卵巢皮质移植应作为一种开放的临床应用。

◆男性：男性冻精的ART成功率获得了极大的提高，尤其是ICSI，妊娠率高达57%。一项272例癌症患者的队列研究中，活产率达到了62.1%。目前，没有其他更好的FP技术。

●未来的前景

◆女性

卵泡激活

卵泡体外培养

人工卵巢

『新的生育力保护方案』

●女性:卵泡激活卵泡体外培养人工卵巢新的生育力保护方案

●男性:通过精子的体外形成可以避免重新植入恶性细胞的风险。完整的睾丸活组织检查或孤立的精原干细胞在3D系统中培养，类似于体内的环境。

●双性：人工配子

来源：Update on fertility preservation from the Barcelona International Society for Fertility Preservation-ESHRE-ASRM 2015 expert meeting: indications, results and future perspectives.

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