这真是一个奇怪的病例，这么严重且奇特的冠脉病变，难以解释其病因。

作者 | 文烈心

来源 | 医学界心血管频道

病例简介~

患者，男，1967年生。2016年因“反复活动后胸闷、胸痛3年”就诊。2013年因感染性心内膜炎在外院行主动脉瓣+二尖瓣置换术，术前未行冠脉造影或CTA，术后规律抗凝，无发热。

  • 查体：双下肢无浮肿，两肺呼吸音清，心律齐，可闻及机械瓣膜音。

  • 心超：示主动脉瓣位+二尖瓣位人工机械瓣置换术后，人工机械瓣功能正常，未见瓣周漏，左房轻大，EF74%。

  • 心电图：窦性心律，正常范围心电图。

  • 心脏三位片：心音无扩大，符合心脏术后改变，两肺未见实质灶。

  • 冠脉造影：左主干体部及尾部95%狭窄，前降支、回旋支未见明显狭窄，可见前降支逆灌右冠远段及中段，近段未显影。

注：因故，图像清晰度不是特别满意。

右冠开口，用JR反复尝试不能到位，采用猪尾巴导管于主动脉根部造影未显示开口。以上两图为不同体位的左冠造影。可见8字形胸骨钢丝及2条残留在心包腔内的心外膜临时起搏导线。主动脉瓣、二尖瓣机械瓣膜瓣叶活动良好、左主干开口短段严重狭窄、右冠近段长段闭塞、左冠至右冠侧枝循环良好，余冠脉无明显病变。

1. 这样的冠脉病变真是有些奇怪？

冠脉狭窄闭塞，最常见的病因是动脉粥样硬化，但该例年纪尚轻，且除双侧冠脉开口病变外，其他冠脉部位无明显病变。查血脂不高，无吸烟、高血压、糖尿病等动脉粥样硬化高危因素。不符合冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2. 那哪些疾病可以导致严重的冠脉开口病变呢？

多发性大动脉炎、白塞病、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病、梅毒性主动脉炎有累及冠脉开口导致严重狭窄的报道。但该例，无以上疾病的其他表现，抗体等检验结果正常。故也不符合以上病情。

3. 那他的冠脉病变会和感染性心内膜炎相关吗？

阅读其上次手术的相关医疗文书，见血培养阳性，为草绿色链球菌，术前心超示，二尖瓣前叶穿孔，主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣、主动脉瓣上可见赘生物。手术记录示，主动脉、二尖瓣上赘生物，二尖瓣前叶穿孔，主动脉二瓣化畸形，主动脉瓣瓣周脓肿形成。术中采用顺逆结合灌注停跳液。

4. 会不会赘生物脱落造成冠脉栓塞呢？

有可能。但围手术期及其后，多次心电图都是正常范围，未发现急性心梗图形。有没有可能主动脉瓣周脓肿压迫冠脉开口呢？理论上也有可能，确实也见有数例主动脉瓣周脓肿较深，深入于冠脉开口下方。

5. 前次手术本身是不是有可能造成冠脉开口损伤呢？

确实有这个可能。主动脉瓣手术时，行主动脉根部切口，如果位置选择过低，则有损伤右冠脉开口的可能，但绝无损伤位置正常的左冠脉开口可能。

灌注心脏停跳液，也可能损伤冠脉开口，如操作过于粗暴，甚至撕脱冠脉开口，通常左冠开口较容易灌注，右冠开口因难以直视，可能需要反复探查，损伤可能性相较左冠为大。主动脉瓣置换，如果冠脉开口较低，瓣架放置不当，可能造成冠脉开口直接遮挡。外压也可能导致的冠脉狭窄闭塞。但如果术中真的造成了严重的冠脉开口损伤，通常心脏难以复跳，即使勉强返回ICU，术后过程也不会顺利。

右冠病变，我设想了一种解释，是不是术中造成了冠脉内膜损伤，当时是通畅的，所以顺利度过了围手术期，后慢慢血栓形成闭塞，因为过程较慢，故形成了足够的侧支循环。至于左冠病变，我百思不得其解。

这真是一个奇怪的病例，这么严重且奇特的冠脉病变，难以解释其病因。如果右冠是急性闭塞，心电图竟然一直没有改变！左右冠如此，竟然还能存活3年？如果冠脉病变跟前次感染性心内膜炎和手术无关，那又是何时何因造成？

鉴于如此严重的冠脉病变，建议行冠脉搭桥。患者于另一医院行冠脉搭桥，术中未切开主动脉根部探查，无特殊发现。现再次术后已2年，情况良好。

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