石智雷，中南财经政法大学公共管理学院、人口与健康研究中心

吴志明，加拿大英属哥伦比亚大学社会学系

摘要

本研究在生命历程分析的基础上，提出用双重累积劣势理论来解释早年不幸经历对健康不平等的影响机制，并利用中国健康与养老追踪调查数据（2011-2014年）对该理论进行实证阐释。多种回归模型的分析结果显示，早年不幸经历使得人们成年后的健康状况明显差于没有不幸经历的群体。即使经历向上的社会流动，也难以抵消早年不幸经历给健康带来的不利影响。双重劣势累积过程具体表现为：早年不幸经历种类数越多或者持续时间越长，对健康的负向影响力也就越大；早年不幸经历在生命历程中带来的教育、就业机会和经济地位的下降，以及健康风险和消极情绪的上升，间接给成年后的健康状况带来不利影响。

关键词

早年不幸；生命历程；累积劣势；健康不平等；时间效应

一、引言

在衡量人类福利的诸多指标中，健康状况是与个体生存和生活联系最为紧密的指标。在社会层面上，健康不平等则是评估社会和国家不平等的一个重要维度。第二次世界大战结束以来，人类整体健康状况得到了极大提升。与此同时，不同个体、不同群体以及不同国家间的健康不平等则呈现持续扩大的趋势（Smith & Morris，1994；Levine et al.，2015）。

目前对健康不平等的解释主要有两个视角：一是个体主义视角，认为人们健康状况的差异取决于个体特征的差异，如基因遗传、文化程度等因素（Barker，1990，1998；Blackwell et al.，2001; Currie，2011）。二是结构主义视角，强调外在于个人与家庭的市场结构和社会制度等结构性因素对人们健康状况的重要影响，如福利再分配制度和社会分层等（Grundy & Sloggett，2003；Elo，2009；王甫勤，2011；焦开山，2014; Fu et al.，2018）。虽然结构主义视角弥补了个体主义视角对宏观社会因素的忽视，但该理论缺乏对个体健康行为的关注。更为重要的是，以往研究忽视了健康获得和变动的时间性，以至于对健康不平等的演变过程和形成机制未能形成更深入的认识。无论是个人主义视角还是结构主义视角，主要采用的是共时性研究策略，其基本假设是社会秩序和生命规律可以通过定格的社会现状来解释（Baert，1992）。

越来越多的研究者认识到，只有把握事件的时间性，才有可能获得对事件的本质性认识（Foucault，2012）。吉登斯指出，在社会分析中，时间总是社会时间，一方面它是社会建构的产物，在社会互动中形成一种社会性的意义关系；另一方面它又确实地反映、规范和安排着社会日常生活，是社会运行的结果和媒介（Giddens，1984）。随着时间的推移，现在正部分性地创造着未来，因此前后时间就构成了一种因果联系（Baert，1992）。在人类生活中则体现为经历事件的相互关联性，过去的经历是未来事件发生的基础，过去的经历需要依赖现在和将来的事件维持和延续。时间的因果效应在社会研究中得到越来越多的应用。真正明确地将时间概念纳入社会科学经验研究的是生命历程理论。这一理论与结构主义的共时研究不同，它以历时分析和过程分析为方法论的研究策略，沿着生命演化的时间轴去逆向追溯个体与外部世界的互动过程以及这种经历和个体行为决策形成的生命状态的系统性差异（Elder，1998）。个体与之互动的外部世界包括家庭、邻里社区以及国家宏观环境，其中家庭是最为核心、最为紧密的层次。生命历程的早年——童年和青少年时期，又是家庭环境对个人影响最为关键的时期。

从生命历程的视角研究早年不幸经历对健康不平等的影响，对于中国来说具有特殊重要的意义。过去40年深刻的社会经济变迁，尤其是现代化和市场化的快速推进，对我国传统的家庭功能和模式带来了巨大的冲击，家庭稳定性和传统功能快速弱化，出现了大量的单亲家庭、问题家庭（彭希哲、胡湛，2015）。恶劣的家庭环境，特别是父母不称职，不仅在儿童整个生命历程中影响其身心健康、学业表现以及未来的发展，而且会增加出现各种不良行为的风险，带来更为严重的社会问题（张秀兰、徐月宾，2003）。关于该命题的经验研究主要来自生物医学和公共卫生等领域的学者（Dong et al.，2004；Miller et al.，2011; 陈晶琦，2006），国内还鲜见以社会科学的方法去研究早年不幸经历对成年后健康状况影响的因果效应和内在机制问题。对生命历程和不平等累积过程的研究有助于我们对福利分配和社会分层有更深入的认识。

早年不幸经历实质上不是被访者在生命历程早期进行的行为选择，而是原生家庭环境带来的外生影响。健康不平等形成机制的研究应该从当前的社会经济因素转移到生命历程的“上游”，并加强累积过程的时间性分析。与其他类型的不平等相比，健康不平等既有不断建构和变迁的社会属性，也有生命体演化特征的生物属性和时间属性。因此，需要把时间概念引入对健康不平等的研究中。在理论层面上，本文提出双重累积劣势假说，将累积劣势过程区分为早年不幸事件发生的压力累积和成年压力传导的过程累积，以此作为解释早年不幸经历影响成年后健康状况的内在机制。在实证设计上，本文分别考察了生命历程早期不幸事件的种类数和持续时间累积对成年后健康状况的影响效应，并且利用生命历程中的早年健康、教育和社会地位等事件构建中介变量，考察在生命历程中早年不幸导致健康不平等的可能途径。

二、生命历程、累积劣势与健康：理论回顾

（一）健康研究的生命历程视角：时间效应

生命历程理论(life course theory)自20世纪60年代以来活跃于社会科学研究领域，它着重研究生命发展历程中结构性、社会性以及文化等不同因素对个体生活的影响（Elder，1998）。近几十年来，生命历程理论逐渐成为研究健康、健康行为和死亡风险的重要分析框架。

区别于其他研究方法和理论，生命历程理论的创新及其生命力集中体现在对时间的深入理解。琳达·乔治（Linda George）总结了基于生命历程健康研究的四个时间效应假说：（1）暴露时长，即个体经历某一事件的时间越长，越有可能形成某一特定的结果。即使是相同的经历时长，暴露于不同的风险或保护因素对健康的影响效应也具有明显的差异。（2）时间顺序，即生命历程中经历生活环境、生活经验以及重要事件发生的时间顺序或所处的年龄段不同，对个体健康状况会带来不同的影响效应。（3）关键时期，即如果特定的发展任务在适当的年龄没有完成，随后发生的一系列事件将被推迟或很多机会将不再出现。（4）转折点或里程碑效应，即某些重要事件的发生可能改变个体原有的发展轨迹，或转到与以往预期完全不同的发展方向（George，2014）。

在生命历程视角下，对健康不平等影响因素的最新研究进展主要体现在两个方面。一个是重视早期因素的长远影响，将健康不平等的缘起沿时间轴追溯到生命历程的“上游”。越来越多的学者认识到，早年经历是人们整个生命周期发展的基础，或者说童年是很多疾病的起点，成年期许多健康变化的种子可能已经在几十年前种下了（Warren，2016）。早年的不幸经历，从较低的出生体重到经历虐待或经济剥夺，都会对成年后健康带来持续的不利影响（Levine et al.，2015；Friedman et al.，2015；Snderskov & Thisted，2014）。另一个进展是重视对健康不平等影响因素的长期考察。越来越多的学者开始通过整合数十年的生命历程信息，尝试刻画与年龄伴随的社会经济因素对健康的影响轨迹（Montez & Hayward，2014）。

从上述两个视角还延伸出两种截然不同的假说。一种是社会起源假说，认为早年不幸经历对健康有着持续的负面影响，无论童年后社会经济地位如何变化都不会抵消该影响。另一种是发展干扰假说，认为成年期的经历，比如教育、职业地位等资源的获得对早年的健康影响具有重要的调节作用，甚至能够抵消早年的负面影响。尤其是成年期社会经济地位的上升可形成保护效应，使个体拥有更好的健康状态（Ferraro et al.，2016）。

现有研究对于早年不幸经历如何通过成年期的经历或资源间接影响健康尚无一致的结论。有学者认为，相对于短期贫困或间歇性贫困，经历长期贫困对精神健康有着更为严重的负面影响（Evans & Kim，2007）。詹妮弗·蒙特兹（Jennifer Montez）和马克·海沃德（Mark Hayward）的研究发现，早年不幸经历提高了成年后的残疾发生率和死亡率，且更高的教育水平并未缓解早年不幸经历的影响（Montez & Hayward，2014）。肯尼斯·费拉罗（Kenneth Ferraro）等的研究结果显示，童年经历贫困和虐待，不仅会对儿童期的健康产生直接的影响，而且会导致成年后较低的社会经济地位和不健康的生活方式，对成年后的健康形成持续的不利影响。随着时间的推移，这一健康不平等差异会越来越大（Ferraro et al.，2016）。相反，也有学者认为早年贫困导致成年后健康不平等，但是贫困的持续时间与健康轨迹的后续变化没有直接关系（Mcdonough et al.，2005）。总的来说，现有研究依然不能解释清楚在整个生命历程中健康不平等的形成机制到底是怎样一个累积过程。在本文中，我们借用累积劣势理论对“社会起源假说”和“发展干扰假说”的争论作进一步的回应。

（二）早年不幸、累积劣势与健康不平等

基于生命历程的健康研究需要解决的一个核心问题是早年的经历如何影响人们几十年后的健康不平等（Ferraro et al.，2016）。近些年，学者们的注意力开始转向生命历程中产生内在不平等的系统过程。他们将生命历程理论与累积优势/劣势理论相结合，强调早年的不幸经历和事件如何使人们面临更高的风险，而有利的经历如何能够创造机会，两者相互作用如何导致不平等的具体过程，以及随着年龄的推移对个体不同的发展轨迹的影响（Dannefer，2003）。

累积优势/劣势理论最早是由默顿在描述科学界职业分层的“马太效应”时提出的。该理论认为科学家的早期职业绩效的回报随着时间的推移而增长，也就是说早期的成就和声望会直接导致后期更大的成功（Merton，1968）。累积优势/劣势理论在社会科学诸多领域广泛应用。一般来说，职业分层的研究关注累积优势过程，而关于健康不平等或者种族不平等的研究则主要基于累积劣势过程，这是因为需要重点考察处于不利地位或有不幸经历会导致怎样的结果（Diprete & Eirich，2006）。基于本文研究主题，后文统称为累积劣势理论。健康不平等的累积过程一般描述为，与结构性位置相关的初始优势或劣势随着时间的推移在整个生命历程中通过不断地累积，导致不同个体或群体之间健康状况的系统性分异（Dannefer，2003）。我们可以将健康视为生命历程资本的一种表现形式，随着时间的推移，以不同的速度维持或者消耗。健康资本的变化则主要取决于人们所拥有的资源、所能采取的策略以及所面临的机遇（Willson et al.，2007）。

对早年不幸经历影响成年人健康的累积劣势过程的研究主要从风险、资源和行为选择三个维度展开。首先，早年经历会对未来形成机会或者障碍。比如早年家境贫困增加了成长过程中经历风险、危害或消极事件的可能性（Ferraro & Shippee，2009）。其次，早年经历会影响个人发展路径和所能获得的资源。早年不幸经历会阻碍人们的教育和职业机会获得，降低未来获得较高社会经济地位的概率（Schafer et al.，2013）。早期的劣势增加了以后暴露于风险的可能性，或者是经历充满艰辛的生活，但是资源有助于行动者对这些风险作出有效的回应。第三，早年经历会影响青春期的行为反应和成年后的生活方式选择。如早年不幸经历会增加以后吸烟（Lloyd & Taylor，2006）、酒精依赖（Lloyd & Turner，2008）和肥胖（Greenfield & Marks，2009）等不良习惯的风险，进而对健康形成持续的不利影响。

三、早年不幸的种类数、持续时间与健康不平等：一个双重累积劣势模型

关于早年不幸经历的概念界定一直存在很大的争议。在本研究中，我们借鉴谢尔登·科恩（Sheldon Cohen）等人提出的压力理念，认为当某一事件发生不受个人意愿所控制，并且给人的心理带来威胁和压力时，则认为这是不幸经历（Cohen et al.，1995）。借用压力概念在于强调不幸经历的时间维度，即暴露于无法自我控制的压力事件的持续性，然后转变成一种持久的经验和记忆。因此在本文中我们重点关注给人带来严重和长期压力的事件或经历。我们不讨论偶然性或无持续时间的不幸事件，因为这类事件通常不会对人们的生理或心理造成持久的印记（参见Dickerson & Margare，2004）。目前学术界主要采用两种方法来测度早年不幸经历。一是早年所经历的单一事件或经历，如童年期家庭社会经济地位、父母离婚、父母死亡（Mclanahan et al.，2013）、情感或身体虐待（Dong et al., 2004）以及童年期身体健康状况（Blackwell et al.，2001），等等。对单一问题的分析有助于深刻认识某一事件或某种经历的长期影响，但是容易忽略不同经历的多重或共同影响，而高估某一项经历的影响效应（Pearlin et al.，2005）。二是同时考察早年的多种经历，强调不同类型经历的影响效应。早年的不幸经历有很多，与成年后健康状况联系起来的现有研究主要集中于两点：家庭贫困和父母虐待（Miller et al.，2011）。针对本文的研究主旨，我们的策略是，利用中国健康与养老追踪调查数据中提供的大量追溯性早年经历，将被访者经历的多种不幸事件进行累加，以考察早年不幸经历种类的累积对成年后健康状况的影响。这种策略汇总了多种类型的不幸事件，有助于捕捉“多重创伤的累积压力”（Turner & Lloyd，1995）。

有关早年不幸经历对成年期的健康影响机制研究存在着两种解释模型。一是来自于生物医学的早年不幸暴露模型，认为早年暴露于不幸事件会给健康带来长远影响，并且根据事件发生类型、持续时间、频率、严重程度以及应对策略的不同，对健康也会有不同的影响效应（Dong et al.，2004）。这类研究虽然捕捉到不同的早年经历类型能够导致不同的健康程度，但是缺乏对这种影响在整个生命周期的演变过程和作用机制的解释，即早年的不幸经历只带来了晚年健康的截距的高低变化（如图1a所示）。二是来自于社会学的过程累积劣势模型，认为早年不幸经历在生命历程中形成压力传导过程累积，比如教育和就业机会的减少以及社会经济地位的下降等，会导致健康不平等的持续扩大。但是研究者普遍认为，早年不幸事件与成年持续累积的作用程度是保持一致的。换言之，早年不幸事件不仅带来了成年健康的截距高低变化，同时在成年过程中还有不断累积的过程（正斜率），但是这种累积过程不会受到早年不幸程度的影响（斜率一致，如图1b所示）。

成年阶段的风险和资源的积累是健康不平等形成过程的关键，但是已有研究忽视了在生命历程早期阶段的环境、经历也是累积过程的重要组成部分。生命历程的轨迹是由整个生命周期的风险、可用资源和行为策略选择累积而成的（Ferraro & Shippee，2009）。早年不幸经历通过劣势的双重累积影响成年期的健康不平等，也就是沿着生命历程的时间轴，累积劣势过程区分为事件发生的压力累积和压力传导的过程累积。事件发生的压力累积是指早年不幸经历发生的持续累积会提高生命历程中初期劣势的压力势差。初期压力势差越高，该项不幸经历对后期健康的冲击力也就越大。事件发生的压力累积又包含两个维度：一是不幸经历种类数累积，如童年家庭贫困、父母经常吵架并且经常被邻居小孩欺负，这就表明经历了三项不幸事件。二是同一事件持续时间累积，如生命历程的早年经历了持续10年的贫困，该项不幸事件带来的冲击和压力就会持续累积。早年不幸事件累积会带来晚年健康的截距变化，同时会在成年生命历程中不断累积，而累积程度也会受到早年不幸事件累积程度的影响（斜率变化，如图1c所示）。

压力传导的过程累积，即早年的不幸经历导致成长过程中其他的发展劣势，如教育和就业机会的丧失等，从而进一步扩大了初始不平等。同样，事件发生的压力累积产生的势差越高，对压力传导过程中新的经历或事件的影响也就越大。比如，早年贫困经历越长，以后获得高等教育或职业地位的机会就会越少；成长过程中资源的积累（如储蓄）也会相应减小，然而成年期资源的减少会进一步强化早年不幸的累积路径，使人难以走出逆境（Ferraro & Kelley-Moore， 2003）。由此，本文提出关于“双重累积劣势”的四个平行假说：

假说1a：早年经历不幸事件的种类数越多，成年后健康状况越差。

假说1b：早年经历不幸事件的种类数越多，对成长过程中的风险积累和发展干扰的影响越大。

假说2a：早年经历某一不幸事件的持续时间越长，成年后健康状况越差。

假说2b：早年经历某一不幸事件的持续时间越长，对成长过程中的风险积累和发展干扰的影响也就越大。

学界争论的另一个关键问题是累积劣势随着年龄的增长如何变化。根据累积劣势理论可以预期，早年不幸经历带来的健康不平等随着年龄的增长会呈现扩大趋势。该描述仅仅说明了不平等的变动趋势，而累积劣势是影响力。从双重累积劣势模型来看，从童年到成年期，这一时期受过程累积因素的影响，健康不平等被再次强化；在成年期到老年期，早年不幸经历的影响力可能会弱化，一方面人们会对早期劣势进行适应和调整，另一方面这段时期生理性的衰老也会干扰这些因素的影响。因此，本文提出两个竞争性的研究假说：

假说3a：早年不幸经历会对成年后健康带来不利影响，并且健康不平等随时间推移呈现持续扩大的趋势。

假说3b：早年不幸经历与健康不平等的扩大呈现倒U型关系，即早年不幸经历的劣势累积随时间推移呈现先扩大后缩小的趋势。

在整个生命历程中，早年的不幸经历影响成年后健康状况的累积不平等机制主要由以下渠道实现：一是直接健康损失。童年经历会直接影响人们早年的健康状况，比如童年挨饿、受虐待等不幸经历会直接带来健康状况的损失（Barker，1990）。另外，早年健康状况还是人们在以后的生命历程中抵抗疾病侵袭和健康演变的基础（Barker，1998）。二是发展干扰和健康风险。不幸的童年，比如贫困，将降低其获得大学教育的机会；文盲或文化程度低导致在整个成年期间拥有较好工作的可能性降低，而低文化程度和较差的职业预示着较低的社会经济地位；成年期的低社会经济地位与较差的健康状况正相关，特别是会提升心血管疾病风险和死亡率（Goodwin et al.，2003）。同时，较差的工作意味着存在更多的健康风险，且缺乏健康保险，难以获得更好的健康护理（Ferrie et al.，2003）。三是消极情绪。在压力下成长的孩子会发展和维持对他人的消极信念，比如敌对意识和不信任感（Drukker et al.，2003）。对他人的警惕和不信任形成了自我意识循环累积的起点，最终导致社会关系不佳。这些特质导致人们以一种引起冲突和拒绝的方式来感知和参与社会，使他们不能得到他人的支持和温暖，为生活中经历更多磨难和孤立提供了可能（Miller et al.，2011）。因此，本文提出三个平行假说：

假说4a：相比早年无不幸经历者，早年有不幸经历者早年健康状况差的可能性更高，并且这种差异部分解释了两者后来的健康状况差异。

假说4b：相比早年无不幸经历者，早年有不幸经历者成长过程中遭受发展干扰（如教育机会、职业地位）的可能性更高，并且这种差异部分解释了两者后来的健康状况差异。

假说4c：相比早年无不幸经历者，早年有不幸经历者成年后发生抑郁的可能性更高，并且这种差异部分解释了两者后来的健康状况差异。

四、实证策略：数据、方法与模型

（一）实证策略

考虑一个早年经历影响健康存量的基本方程：

方程中，Hｉ是个体ｉ的当前健康存量，Mｉ是其早年不幸经历变量，Xｉ是其他控制变量，μｉ是随机扰动项。结合理论分析部分提出的双重累积劣势，Mｉ分别用两种早年不幸经历来替代，M1为早年不幸经历种类数累积，M2为早年贫困经历持续时间累积。

上述方程要获得无偏一致的估计结果，必须对模型中可能出现的核心变量内生性问题和样本选择性进行处理。变量内生性主要有三个来源：一是反向因果，本研究的核心自变量——早年不幸经历为被访者在0-17岁时的经历，健康变量则是40-80岁年龄段被访人当前的健康状况。当前的健康状况应该不会影响几十年前的经历，反向因果问题可以避免。二是测量误差问题，为了提高健康变量的准确度，我们重点研究自评不健康的概率。成年人在报告自己的童年期经历时可能存在较大的测量误差，所以我们借鉴詹妮弗·蒙特兹和和马克·海沃德（Montez & Hayward，2014）的处理策略，将早年经历界定在0-17岁，同时考察童年和青少年期的经历。三是遗漏变量，这是早年经历影响健康研究需要重点解决的问题（Ferraro et al.，2016）。

已有研究显示，早年经历与健康的回归模型经常会受到一些难以观测因素的干扰，比如父母基因遗传、健康禀赋和性格偏好，等等。这些因素会同时影响被访人的早年经历和当前健康状况（Frijters & Ulker，2008）。在社会科学中，基因遗传和潜在的性格偏好难以测定，我们采用被访人原生家庭特征作为代理变量，包括父母受教育程度、出生地是农村还是城市、兄弟姐妹数量等。早年的健康禀赋一方面体现了被访者对不幸经历的承受力，另一方面它还是未来健康状况演化的基础。在模型中将被访者的性别和母亲是否长寿作为早年健康禀赋的代理变量。已有研究发现，控制住早年的健康状况，早年经历对健康状况的影响力会明显下降（Adams et al.，2003）。在基本模型中本文重点控制住两组变量，分别是被访人原生家庭父母特征（Fｉ）和初始健康禀赋（Eｉ），估计方程1拓展如下：

样本选择的主要来源是健康不平等导致的死亡选择性。一种观点认为，一个在童年恶劣环境中生存的个体具有在整个生命周期中增强生存和健康的遗传或先天性状（Mu & Zhang，2011），比如饥荒幸存者在儿童时期经历极度困难，在成年后发生残疾的可能性更低。也有观点认为，早年不幸经历导致人们健康状况的下降，随着年龄的增长，健康状况较差的死亡率更高（Willson et al.，2007）。为了解决该问题，本研究利用中国健康与养老追踪调查数据提供的2011年、2013年和2014年追踪调查数据，考察2011-2013年间，同一出生队列的群体由早年不幸经历导致的健康不平等是否在扩大。具体估计方法如下：考察在40-80岁年龄段早年不幸经历影响健康的系数演变；然后在拐点前后分别从2011年和2013年面板数据中选取两组相同的年龄队列，估计早年不幸经历对健康的影响效应随着年龄增长的变化趋势。

由于从17岁到调查时点的40岁中间有23年的时间，为我们考察长期贫困对健康状况的影响机制提供了可能。方程2估计的是早年不幸经历影响成年后健康状况的综合效应，其中包括早年不幸经历对成年健康的直接影响，也包括早年不幸经历通过压力传导过程的中介变量对健康的间接影响。鉴于传统的渠道影响分解方法仅适用于线性模型，在本研究中我们使用克里斯蒂安·卡尔森（Kristian Karlson）等人开发的分解“混杂效应”和“标尺改变效应”方法（KHB方法）来估计中介效应（Karlson et al.，2012）。该方法不仅可以分解非线性二元概率模型回归结果，而且允许多种类别自变量以及多个中介变量一起引入模型。

中介分析主要作用是检验前文提出的3个影响机制假说：第一组早年健康状况，选入两个指标——15岁前是否生过大病和15岁前自评健康状况，来体现早年不幸经历直接带来的健康损失。第二组为教育、职业和社会经济地位，主要体现对个人发展的影响。社会经济地位分别用目前居住地级别属性和社会经济地位自评两个指标衡量。此外还包括累积健康风险，用是否有残疾来衡量。第三组为抑郁情绪，体现早年不幸经历对个体社会能动性的影响。

（二）数据介绍

本研究使用的数据来自于北京大学国家发展研究院开展的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）。全国基线调查数据于2011年进行，共有17707个受访者；2013年进行了第二期追踪调查，成功追访15678人；2014年进行了被访对象的生命历程追溯调查。

本文根据研究需要对数据筛选，规则如下：剔除年龄大于80岁和小于40岁的样本；剔除引入模型的变量的访谈信息有缺失的样本；由于使用到的变量较多，不同模型中有不同类型的变量缺失，我们将进入核心模型的9701个有效样本量作为数据分析的基础样本。囿于版面原因，变量描述统计没有列出，有兴趣的读者可与作者联系获得。

（三）主要变量

1.结果变量：自评健康。与反映患病状况的单项客观指标相比，自评健康可以更好地反映人们的综合健康状况。大量研究表明，在控制了家族患病史、健康行为等因素后，自评健康与更多的“客观”指标（如医师评估和发病率）高度相关（Jylh，2009）。进一步研究结果显示，自评健康中回答为“不好”的对健康状况测度更为准确，并且可有效预测急慢性死亡率（Burstrm & Fredlund， 2001）。在本研究将自评健康“不好”设置为因变量，回答“不好”、“很不好”赋值为1，回答“极好”、“很好”、“好”以及“一般”赋值为0。

2.主要预测变量：早年不幸经历。本研究从两个维度来体现生命历程早期时间发生的压力累积。一是不幸经历种类数累积，用8种不幸经历的种类数汇总得分来测度。不幸经历的具体指标选取原则如下：（1）借鉴以往文献的指标选取方法（Schafer et al.，2011），重点考虑外生性和不可逆的事件或经历；（2）结合中国家庭具体情况和中国健康与养老追踪调查问卷所设计的早年经历问题，从四个方面去选择：贫困家庭、问题家庭、家庭解体和暴露于虐待。具体包括：长期挨饿经历；相对贫困；父母长期生病卧床、严重残疾或精神失常；父母经常吵架；父母离婚；父母死亡；被邻居小孩欺负以及经常被父母打。将所有经历一一询问，“有”设置为1，“无”设置为0，然后进行加总，构建一个取值介于0-8的指数。考虑到经历5件及以上不幸经历的比重非常小，我们将4件及以上赋值为4。二是同一事件持续时间累积，用0-17岁经历挨饿的时间长度来衡量。在贫困研究的经典文献中，学者们一般将是否能够获得足够的食物（饥饿）作为绝对贫困的测度指标（Sen，1981；Berg et al.，2016）。如果人们有一段时间处于饥饿的状态，那么可以断定这一时期甚至较长时期其生活都处于贫困的状态（Sen，1983）。借鉴已有的研究策略，结合我国农村贫困人口特征，我们用在某一时期是否有挨饿经历作为长期贫困的衡量指标。我们对0-17岁加以进一步的阶段划分，分别考察0-5岁、6-12岁和13-17岁这3个年龄段被访人是否有挨饿的经历。国际上，大多国家将学龄期的开始年龄规定为6周岁。在我国新中国成立前儿童7周岁入学，而新中国成立后满6周岁即可入学，现在多将0-5岁界定为童年期。我国发展心理学界一般把青少年期界定为13-17岁这一年龄段，相当于中学教育阶段。童年期向青少年期过渡的时期是少年期，也称“过渡期”，我们把少年期的年龄界限划为6-12周岁。分别考察0-5岁、6-12岁和13-17岁这三个年龄段被访人是否有挨饿的经历。

3.控制变量。模型引入三个模块，分别是初始健康禀赋、原生家庭特征和人口学基本特征。初始健康禀赋用被访人性别和母亲是否长寿来衡量。原生家庭特征包括出生地是城市还是农村、父亲是否识字、母亲是否识字、父亲职业和兄弟姐妹数量。人口学基本特征包括被访人年龄、性别和婚姻状况。

五、早年不幸经历对健康的影响：计量结果分析

根据前文的理论分析和研究设计，在此我们首先利用方程（2）来估算早年不幸经历的种类数和持续时间对健康的影响效应，然后分年龄段估计早年不幸经历健康影响效应的时间变动趋势。

（一）早年不幸经历种类数和持续时间对健康的影响效应

1.基本估计结果

表1模型1和模型5引入的核心自变量分别是早年不幸经历种类数和早年经历挨饿的持续时间，都是连续变量。回归结果整体显示，在控制了原生家庭特征和初始健康禀赋等因素后，早年不幸经历种类数和持续时间都对成年后的健康状况有着显著的负向影响（p<0.001），即早年不幸经历种类数越多，或某一经历持续时间越长，成年后的健康状况越差。几率比计算显示，早年不幸经历每增加1种，成年后自评健康不好的概率上升27.6%；早年经历挨饿每增加1个阶段，成年后自评健康不好的概率上升13.5%。

表1中模型2和模型6将早年不幸经历种类数和早年经历挨饿的持续时间以分类变量的形式引入模型，估计结果显示，随着早年不幸经历种类数从1种逐次增加到4种及以上，早年经历挨饿的持续时间从1个阶段到3个阶段，变量影响系数都呈现梯度上升。可见，早年不幸经历随事件种类数增加和持续时间延长，形成了事件发生的压力累积。

早年不幸经历的健康效应存在城乡差异。虽然对城乡居民分别进行回归的结果基本呈现类似的梯度变化规律，但是相对于城市居民，早年不幸经历种类数的增加对农村居民健康的影响系数增加幅度更大。早年1个阶段经历挨饿对城市居民健康没有显著的影响，只有2个阶段及以上影响系数才变得显著。但是同样是3个阶段都经历挨饿，城市居民健康的影响系数明显高于农村居民。

如果拥有更高的受教育程度或实现了社会经济地位的上升，早年不幸经历对健康的影响是否依然稳定？我们进一步在方程（2）中分别引入早年不幸经历和受教育年限、社会经济地位的交互项，以考察教育和社会经济地位对早年不幸经历健康影响的调节效应。估计结果显示，当教育程度和社会经济地位水平较低时，早年不幸经历种类数和持续时间都对健康有着稳定的负向影响，在0.001统计水平上显著。并且早年不幸经历种类数和持续时间的影响力并没有随着受教育年限和社会经济地位的提升而减弱。在估计结果中表现为早年不幸经历和社会经济地位交互项的影响系数不显著，早年不幸经历和受教育年限交互项的影响系数为正，在p=0.05的统计水平上显著。也就是说，即使在生命历程中实现了向上的社会流动，早年不幸经历对健康的负面影响依然持续存在。

2.稳健性检验：内生性和样本选择性问题

考虑到被访人的出生时间一般在1950年前后，早年经历处于中国的城市化快速推进之前，生产生活对农业发展依赖较大。本文以0-17岁这18年间当地旱涝灾害发生频率作为早年不幸的工具变量，并进一步利用当地地形、地貌特征对旱涝灾害进行加权。回归的第一阶段估计结果显示，不存在弱工具变量问题；第二阶段变量内生性检验p>0.74，并没有拒绝早年不幸经历为外生变量的假设，也就是说使用一般probit回归可以得到一致性估计。

另外，那些早年经历不幸的群体可能自身存在某些特征，或被某一不可观测因素影响，我们使用赫克曼两阶段法（Heckit）处理这一样本选择问题。估计结果显示，无论是早年不幸经历的种类数，还是早年挨饿的持续时间，都对成年后自评健康不好的概率有正向影响，且都在0.001统计水平上显著，说明样本选择性的影响在可允许的范围内。

（二）早年不幸经历影响健康的年龄模式：倒U型关系

我们利用分年龄段回归方法检验健康不平等的扩大效应，回归结果显示（详见表2），在40-80岁年龄段，随着年龄的增长，早年不幸经历种类数和持续时间形成的累积劣势，对成年后健康的影响系数呈现先增大后缩小的趋势，即早年不幸经历与健康不平等扩大的倒U型假说得以证实。分年龄段来看，早年不幸经历的种类数每增加1种，被访人自评健康不好的概率在40-49岁时上升39.7%，在50-59岁时上升40.5%，之后早年不幸经历的影响力开始下降，在60-69岁时上升17.4%，在70-80岁时上升16.8%。早年经历挨饿的持续时间对健康影响效应同样表现为倒U型规律，并且拐点也是发生在60岁前后。

为了排除死亡选择的影响，本研究利用面板数据考察同一年龄队列的人群中，早年不幸经历对健康影响的效应如何随着时间推移而变化。表2B估计结果显示，对于50-59岁年龄组，早年不幸经历的种类数每增加1种，导致自评健康不好的概率在2011年上升24.4%，在2013年上升36.3%；而对于60-69岁年龄组，早年不幸经历的种类数每增加1种，导致自评健康不好的概率在2011年上升21.2%，在2013年上升20.2%。早年经历挨饿持续时间对健康的影响，也是在50-59岁组呈现扩大趋势，在60-69岁组呈现缩小趋势。这充分说明，随着年龄的增长，早年不幸经历与劣势累积的扩大呈现倒U型关系，拐点发生在60岁前后。

（三）早年不幸经历与成年后健康不平等的互动过程

图2和图3描绘了早年不幸经历与健康不好概率之间随着年龄增长的互动关系。健康不好概率是基于方程（2）的估计结果。整体来看，随着年龄的增长，自评健康不好的概率在逐渐上升。这体现了生物属性的衰老带来的健康水平的下降。无论早年有无不幸经历，或者经历怎样的不幸，由年龄增长带来的健康水平的下降对这些人群都有基本相同的影响。在40-54岁年龄段健康水平的变动较为平缓，随后自评健康不好的风险快速上升。

从早年不幸经历的累积影响来看，在40-80岁的各年龄段，早年不幸经历种类数越多，或者经历挨饿的时间越长，人们自评健康不好的概率就越高，呈现明显的梯度效应。比如在46岁年龄队列，之所以选择46岁组，主要考虑“中国健康与养老追踪调查”重点调查的是45岁以上群体。从46岁年龄队列开始人数较多，统计结果也更为稳健。没有不幸经历组自评健康不好的概率为16.08%，随着不幸经历由1种增加到4种，自评健康不好的概率也逐步由20.76%上升到34.58%，升高了18.5个百分点。而在80岁时自评健康不好的概率，没有不幸经历组为28.13%，有4种及以上不幸经历组为59.7%，升高了31.57个百分点。另外，经历挨饿也表现出了类似的梯度累积效应。可见，随着年龄的增长，以及随着不幸经历和时间的累积，有无不幸经历群体之间的健康不平等在持续扩大。

六、早年不幸经历的双重累积劣势：中介分析

根据前文的理论分析，早年不幸经历导致不同个体或群体之间健康状况的系统性分异是通过生命历程中的双重累积劣势实现的。以下我们分两步进行实证检验，第一步是估计早年不幸经历的种类数和持续时间累积对成长过程中的早期健康、教育和社会经济地位等因素的影响，检验是否事件发生的压力累积越大对早年健康状况和中介变量的冲击越大。第二步利用国际上最近流行的中介效应分解方法（KHB方法），估计中介变量对早年不幸经历健康影响的分解效应，检验早年不幸经历是否带来新的劣势间接影响健康。

估计结果显示，无论是早年不幸经历种类数，还是早年经历挨饿的持续时间累积，都对早年健康、个人发展、健康风险和消极情绪等中介变量带来显著的负面影响，并且不幸经历的累积数越多或持续时间越长，对这些中介变量的冲击力越大。比如，与没有不幸经历组相比，早年每增加1种不幸经历，17岁前生大病的概率会提升33.9%，平均受教育年限减少0.54年，使得成年后抑郁指数上升3.47%。早年经历挨饿也有类似的影响效应。理论分析部分提出的假说2a和假说2b得以证实。囿于版面原因，此处估计结果没有列出，有兴趣的读者可与作者联系获取。

早年不幸经历带来健康不平等，在很大程度上是通过压力传导过程的累积劣势导致的（具体数据详见表3）。比如，早年不幸经历种类数累积对健康的影响有70.76%是通过中介变量实现的，早年经历挨饿持续时间累积的渠道效应则达到78.77%。

我们引入了四组中介变量，首先，健康状况中早年生过大病和健康自评不好这两个因素解释了早年不幸经历种类数累积对健康影响的11.42%，其中早年健康自评不好的单独解释力度相对大些，为9.06%。经历挨饿持续时间渠道效应也表现出类似的特征，但是统计上不显著。在解释早年不幸经历对健康的影响时，基于个人发展的健康资源可及性发挥着重要作用。估计结果显示，个人发展因素解释了早年不幸经历种类数累积对健康影响的23.66%，解释了早年经历挨饿持续时间累积对健康影响的30.91%。其中相对经济地位的解释力度相对较大，对早年不幸经历种类数和挨饿持续时间的解释力分别为14.67%和15.56%，但是后者在统计上不显著。其次是教育的解释力分别为8.59%和14.18%。可见，早年不幸导致了人们生命历程中的发展干扰，尤其是教育机会获得和社会经济地位提升，由此影响到成年后健康资源的可获得性。非农就业、居住地等级和残疾风险对早年不幸经历的健康影响的解释力在统计上都不显著。最后是消极情绪。估计结果显示，抑郁情绪解释了早年不幸经历种类数累积对健康影响的52.75%，解释了挨饿经历持续时间累积对健康影响的59.44%，且都在统计上显著。可见，抑郁情绪是早年不幸经历影响健康最重要的解释变量。

七、结论与讨论

本文的研究策略是建立在福柯、吉登斯和贝尔特等人的学术理念之上，沿着生命历程的时间轴，去追溯个体与早年家庭的互动过程，以及这种经历和随后的劣势累积如何形成个体或群体间健康的分异。

本文首先回答的一个基本论题是：早年不幸经历与成年后健康之间是否有因果关系？在处理了早年不幸经历的内生性和死亡选择性的基础上，研究结果一致证明，早年不幸经历对健康的影响存在显著的因果属性，即早年不幸经历使得人们成年后的健康状况明显低于没有不幸经历的群体。生命历程是一系列沿着时间轴发生的有序列、有目的性、累积性的事件和经历，成年期的健康可以视为由生命历程中一系列有利和不利事件、经历堆积而成的结果。而远端或“上游”的风险因素对整个生命历程都会产生十分重要的作用。正如健康社会学家费拉罗所言，“关于成年健康的研究范式长期以来强调近期的风险因素，如果可以在生命历程的早期充分地解决成年疾病的起源问题，无论科学研究还是医学实践都将得益于该范式的转变”（Ferraro et al.，2016）。

如果早年不幸经历确实导致成年后健康不平等的扩大，其过程机制是怎样的？本文研究结果显示，健康作为人生的一种资本形式，随着时间的推移，其维持或者消耗取决于生命历程中所拥有的资源、所能采取的策略，以及所面临的机遇。早年不幸经历或事件在发生过程中带来的压力累积，以及在生命历程的压力传导中形成的二次累积劣势，构成了双重累积劣势。前者是事件发生的压力累积，是最为基础和重要的，它在很大程度上决定着后续的生命历程将进入怎样的发展轨迹。早年不幸经历种类数越多或者持续时间越长，对生命历程中的教育、就业和社会地位的冲击就越大，对健康的直接影响力也越大。后者是压力传导的过程累积，早年不幸经历带来的教育、就业机会和社会经济地位的下降，以及健康风险和消极情绪的上升，进一步导致了健康的恶化。在生命历程中的双重累积劣势影响下，早年不幸经历带来的健康不平等随着年龄的增长呈现持续扩大的趋势。但是随着年龄的增长，早年不幸经历对健康不平等的影响力呈现倒U型关系：在60岁之前，早年不幸经历对健康的影响力随着年龄的增长逐步扩大;而在60岁之后，该影响力在逐步缩小。这是由健康演化的生物和时间属性决定的。作为生命体的核心特征，衰老效应随着年龄的增长会同时作用于所有群体，导致健康下降的趋同。但是整体来看，早年不幸经历一直对自评健康不好有着显著的正向影响，所以在整个生命周期，早年不幸经历的种类数累积和持续时间累积，都呈现明显的健康梯度效应：不幸经历的压力累积越高，人们的健康状况越差。

此外，本文还发现，即使在人们经历向上的社会流动情况下，与早年不幸经历相关的健康风险仍然持续存在，而且一般不会被累积发生的其他有利或不利因素所抵消。早年经历和条件其实反映的是原生家庭的特征，体现着父母的社会经济地位和生活方式。受基因遗传和家庭环境的影响，人们的健康禀赋在生命历程的早期就发生了分化（Ferraro & Shippee，2009），一方面来自父母的遗传基因决定着成年人的健康禀赋和抵抗健康风险的能力；另一方面早期生活中的不幸或者压力可以以足够持久的方式在几十年后引起疾病“进入体内”（Miller et al.，2011）。

我们需要更多的理论和经验研究来明确如何缓解或“关闭”早年劣势形成不利后果的累积过程，这不仅是医学研究的命题，也应该是社会科学研究和公共政策关注的重要话题。有学者认为生命历程的轨迹是由风险、可用资源和个体能动性累积而成的（Ferraro & Shippee，2009）。虽然不平等在生命历程中持续累积，但个体能动性在轨迹的形成过程中扮演着至关重要的角色。成长过程中获得的资源可以削弱早年不幸的潜在影响，使人能够更好地发挥个人能动性或克服逆境（Ferraro & Kelley-Moore，2003）。但是本研究显示，抑郁情绪的上升是早年不幸经历影响健康的最主要中介因素，其次是社会经济地位的下降。也就是说，早年不幸经历首先对成长过程中的个人能动性形成了冲击，并且降低了可用资源的积累水平。因此，政策性和福利性外力的介入才是打破这一劣势累积过程的关键。

本研究结论对于公共政策调整和完善提供了多方面视角，具有启示意义。首先是家庭视角。早期家庭不能发挥其正常职能是疾病、失业、贫困等各种社会问题产生的根源。在目前我国家庭功能逐步弱化的背景下，公共政策制定、落实和评估应以家庭作为基本单位，将增强家庭发展能力作为公共政策制定的重要目标。其次是过程视角。公共政策的瞄准点应该是如何打破早年不幸经历或结构性不平等带来的劣势累积过程，加强对家庭和儿童成长需要的关注。最后是“上游”视角。包括健康不平等在内的诸多社会问题，应该在风险发生的源头进行防治。保护儿童最有效、最具有操作性的办法是以预防和早期干预为目标的家庭支持，帮助家庭改善家庭关系，帮助父母实现工作与家庭责任的平衡，以保证家庭的稳定性，提升家庭功能。

原文发表于《社会学研究》2018年第3期

责任编辑：张志敏

图片来自网络：jianshu.com

篇幅有限，参考文献、脚注省略。

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