为何只有「它」，才是中国长期照护保障模式的不二选择？|163

「社会保险制」是我国

长期照护保障模式的不二选择

我国的长期照护（以下简称长护）体系到底应当采用何种保障模式，一直是业界争论的焦点。对此，国家老龄委曾于 2011 年举办高层论坛进行讨论。

论坛上，各领域的专家比较一致的意见是，根据国情，并借鉴国际经验，我国应该建立以社会保险为主、社会救助为辅、商业保险为补充的长护保障体系。只是当时的大部分专家及政府主管部门都认为，当下建立社会长护保险的条件尚不成熟，趁此机会应当先大力发展商业长护保险。

时过 6 年，商业长护保险的发展举步维艰，不少保险公司推出了长护保险险种，但问津者寥寥无几，根本形不成气候。面对快速老龄化造成的失能老人剧增、照护需求翻倍的局面，不少地方的福利救助已明显的力不从心。

为此，一些地方已开始建立社会长护保险的试点，去年人社部下发文件，在全国推进长护保险试点工作。与此同时，探索建立长护保险制度也列入了国家 “ 十三五 ” 规划。

但是，也有一些地方和部门对此根本没有认真研究，用本已捉襟见肘的财政资金，撒芝麻盐的发放各种名目的高龄补贴、失能补贴；还有的地方财政出大钱搞政府主导的商业长护保险的试点；更有知名的专家，撰文提出，“ 长照筹资是否走向社会保险方向应慎重决策 ”，“ 长照保险似乎可以一揽子解决筹资难题，不过，成本高，保费增长难于预期，尤其是政府一旦被绑上保险战车就难于回头，重重难题只能抛给后代面对 ”，这明显是说不宜搞社会长护保险。对此，笔者想谈谈自己的看法。

国际上长护保障模式主要有福利制、商业保险和社会保险 3 种，但实际上，作为国家的基本保障模式或者是主导保障模式，只有福利制和社会保险两种，商业照护保险只是这两种基本模式的补充。

所谓福利制，实际就是以税收筹资、以救济或福利的方式，对失能者实施长护保障的一种模式，是最早出现、也是目前大部分国家采用的长期照护保障模式。可以说，所有国家的长护保障，都是从救济或福利起步的。

最早，照护保障就是政府对无家庭照料或贫困的失能者，给予照护救济。随着老龄化的发展，失能者群体越来越大，且由于少子化及女性就业的普及，家庭照料功能日趋弱化，一般家庭已难以承担失能照料的风险，迫使政府不断扩大保障范围，完善保障办法，逐步形成了福利制的长护保障模式。

较早进入老龄化的欧州高福利国家，以及加拿大、澳大利亚等英联邦国家，一般都是这种模式。

实行福利制，照护保障的支出均需政府承担，财政压力相当大，所以大部分国家，都限定只保障中低收入的失能群体，保障水平也有严格的限制，类似于我国的 “ 保基本 ” 。

由于福利制只保中低收入群体的 “ 基本 ” ，高收入群体或者中等收入群体要想得到更好的保障，就必须自费自寻门路，这就催生了商业长护保险。因此可以说，商业长护保险是伴随着福利制而产生的一种补充性保障，世界各国莫不如此。

但是由其自身的性质所决定，商业保险不可能成为长护体系的主导保障模式。美国是商业长护保险开展最早、也是相对最成规模的国家，有学者据此就说美国长护是商业保险为主导，这是不准确的。

我认为美国的长护保障体系也是典型的福利制为主导的，据有关文献披露，在美国，靠政府的「医疗照顾计划」和「医疗救助计划」，这两项福利政策保障的失能者人数，远远大于参加商业长护保险的人数。

编者按：本文指的「医疗照顾计划」和「医疗救助计划」，英文分别为 Medicare 和Medicaid 。Medicare 是美国的老年保健医疗制度，是美国政府为 65 岁以上的老年人提供的廉价医疗费用减免制度。Medicaid 是医疗补助制度，是美国联邦与州政府合办的、为穷人或残疾人提供医疗经济补助的计划。

社会长护保险，是近些年从福利制起步，或者从医疗保险衍生出来的一种长护保障模式，代表了长护保障的一种发展趋势。随着老龄化的加剧，失能照护需求暴涨，一些实行福利制的国家，财政承受着巨大压力，不得不严格控制保障范围和标准；

另一方面，由于日益增多的失能者的照护得不到有效保障，大批需要照护的老人长期住院不出，造成了医保基金的危机。这种双重的危机，催生了一个新的社会保险险种，即社会长护保险。

社会保险的优越在于：其互济性的原则决定了可以通过社会筹资、多方担责，大大减轻财政的压力；其普遍性和保障性原则，可以为更多需要照护的失能者提供低成本的基本保障；其强制性原则，能够有效解决逆选择问题，将保险意识薄弱的民众也纳入保障的范围，确保 “ 大数法则 ” ；其非营利性原则，可以降低基金筹集的成本，并大幅度提高其使用效率。

目前已建立社会长护保险制度的，主要有荷兰、以色列、德国、日本、韩国等国家。还有瑞士、法国等不少国家和地区，正在酝酿建立社会长护保险。

台湾地区的 “ 长期照护十年规划 ” ，原计划于 2017 年出台社会长护保险办法，其草案已广泛征求意见，但因现政府在竞选中为多捞选票，承诺上台后长护保障通过税收等途径解决，不须劳资双方缴费，所以建立社会长护保险的办法已被搁置起来。

另，各国长护保障模式的选择，除了文化历史传统、经济发展水平、政府财力强弱等因素外，还与医疗保障模式密切相关。现行实行福利制长护保障模式的发达国家，其医疗保障一般也都是福利制，而已建立或准备建立社会长护保险的国家，其医疗保障基本也都是社会保险制。

我国是一个未富先老的发展中大国，以政府的财力，根本无法支撑福利制长护保障所需的巨大支出；我国现阶段老百姓的平均收入低下，且保险意识淡薄，不能指望商业长护保险发挥多大保障作用；

但是我国已实现了基本养老和基本医疗保险的全覆盖，初步具备了建立社会保险制长护保障模式的基础。因此，尽管困难重重，建立社会长护保险仍是我国长护体系建设的不二选择。

作者 I 姜日进

青岛市长期照护协会会长，本文写于 2017 年 2 月。

青岛自 2012 年以来，在全国率先建立实施长期医疗护理保险制度。2015 年将这一制度扩大到农村，成为全国第一个医疗护理保障全覆盖的城市。 2017 年，青岛又把重度失智老人纳入长期护理保障范围，这又是全国首创。

2018 年 4 月 1 日，正式实施《青岛市长期护理保险暂行办法》，创新建立完整意义上的长期护理保险制度，并在全国率先探索实施以需求为导向，“ 医、养、康、护、防 ” 相结合的 “ 全人全责 ” 新型整合照护服务模式。

为满足不同家庭失能失智人员的多样化、多层次照护服务需求，青岛设计了 “ 4 + 3 ” 护理服务形式（针对身体完全失能人员设计了 “ 专护 ”、“ 院护 ”、“ 家护 ” 和 “ 巡护 ” 4 种服务形式，针对失智人员设计了长期照护、短期照护、日间照护 3 种服务形式）。

5 年多来，全市已有 5 万多名失能失智人员得到了较好保障，平均年龄 80.4 岁，护理保险资金累计支出 14 亿元，共有 630 多家护理服务机构开展护理保险业务。

7 月 6 日，青岛市社保局护理保险处处长张雅娟、青岛长期照护协会会长姜日进，连同各青岛模式的重要实践机构、长护险定点单位、中标承接长护险经办的保险公司代表、评估工具研发公司等，将聚首一堂，深度聚焦长期护理保险实施的青岛实践，以及与其密切相关的长期照护体系关键要点。