■霍勇

供应心脏血液的动脉有左、右两个主干，再加上分支血液，很像一顶西方的“皇冠”，这就是我们的冠状动脉。当动脉完全阻塞，心肌坏死并彻底“饿死”了，就会发生心肌梗塞。

动脉为何会被阻塞？导致心梗的“元凶”究竟是谁？让我们一层一层拨开迷雾。

是谁堵住了我们的血管

据估计，到2030年中国将有2200万心肌梗死的病人。也就是说，在过去的30年和未来的20年，心肌梗死在中国呈现直线上升的趋势，死亡率和死亡人数都已经超过了美国。

那么，到底是什么堵住了我们的血管？答案就是动脉粥样硬化。

动脉粥样硬化是一种全身性的疾病，进展缓慢，多见于较粗的大中动脉。由于冠状动脉的结构和走向等原因，更容易发生动脉粥样硬化斑块（动脉血管壁内层镶嵌的一些黄白色的、质地好像冷却后的粥样状的小块状物质）。

而心肌梗死就是在动脉粥样硬化的基础上突然形成的，这里面有两个重要的因素，一个是动脉硬化，一个是血栓。但两者都离不开一个核心点，那就是胆固醇。

实际上，胆固醇是体内正常的物质，只是在一种病理状态下，胆固醇才会成为致病的原因，在一定程度上能够深入到血管壁上堵塞血管。一旦严重到一定的程度，就如同火山爆发或者海啸，这种情况何时发生，今天的医学技术至今还很难预测。

过去30年，无论是冠心病还是心肌梗死，发病和死亡率都是升高的，这与胆固醇水平在体内增加关系最为密切。如果没有胆固醇，心梗发病率就会减少，这是非常明确的。

发达国家过去几十年心脑血管疾病下降以及发病率、死亡率降低，正是因为全民胆固醇的降低。当然，除了胆固醇的降低，血压的控制也是减少心脑血管疾病危害的主因。

警惕“坏胆固醇”

说到胆固醇，通常医院化验单显示要查四项——总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。在众多血脂的内容里，我们最终关注的就是一个——低密度脂蛋白胆固醇。

低密度脂蛋白胆固醇俗称“坏胆固醇”，“坏胆固醇”升高是心脑血管病最重要的致命因素之一。“坏胆固醇”水平升高会导致动脉粥样硬化，进而造成血管狭窄，引发冠心病和脑卒中等心脑血管疾病。更危险的是，不稳定的斑块破裂或血栓脱落，会短时间内堵塞血管，导致心梗，危及生命。

目前，公众查看化验单会陷入一个误区，那就是总是关注化验单上有没有向上和向下的箭头。其实，不同人群“坏胆固醇”的指标不同，因此化验单上这一项没有向上的箭头也不可掉以轻心，而更应关注自身“坏胆固醇”的目标值。

“坏胆固醇”重度升高者、40岁以上糖尿病患者、高血压合并多种危险因素的患者等，都属于高危人群。

不同的危险因素、不同的人体环境，对低密度脂蛋白胆固醇的要求不同，换句话说，危险因素高的人，低密度脂蛋白胆固醇会更低。因此，箭头并不能说明问题。

而“坏胆固醇”是心梗发生的“元凶”，我们必须要重点关注。胆固醇的坏，坏在斑块，最终发生心肌梗死，所以要抓住元凶，一头要防，一头要救。

对像心肌梗死这类疾病，要想办法从防入手，要抓住胆固醇这个牛鼻子，更重要的是要综合危险因素的控制，比如高血压、糖尿病、运动过少、吸烟、肥胖超重等等，防要足够的强，救要足够的快”。

对付“元凶”要靠“他汀”

其实，心梗有很多危险因素，如年龄和遗传因素是不可改变的危险因素，但高血压、糖尿病、运动过少、吸烟饮酒、肥胖超重这些危险因素却是可以预防和改变的。

面对心梗，除了改变生活方式（保持良好心态、注意气候变化、保持大便通畅，坚持健康生活方式，如积极运动、戒烟限酒、少油少盐、健康饮食等），药物治疗也是积极控制危险因素的有效方式。

对于胆固醇这个坏东西，从现在的研究和我们能够认识的知识范围来看，胆固醇确实在一定范围内有越低越好的趋势，“坏胆固醇”越少越好。

他汀是一种胆固醇生物合成酶抑制剂，能减少肝脏中胆固醇的合成。降低“坏胆固醇”，稳定且逆转斑块，使“坏胆固醇”长期维持在目标水平，从而减少心血管病的发生。

冠心病患者及心梗高危人群应遵医嘱坚持使用他汀类药物治疗，他汀治疗需要足量、长期。他汀降脂的效果与剂量有关，剂量越大，降脂效果越强。对于心梗患者，足量使用他汀，才能获得强效的血管保护作用。

与较低强度他汀相比，通过高强度他汀治疗，主要心血管事件（主要心血管事件定义为：冠心病死亡、非致死性非手术相关心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死卒中）可以降低22%。

目前，长期服用他汀的安全性已被证实。他汀在临床应用已有超过20年的历史，其安全性经历了时间的考验，可以在医生指导下放心服用。

而随意停用他汀，后果也很可怕。由于我们每天都在不断地合成和通过进食吸收胆固醇，停用他汀后，胆固醇又会升高。另外，中断他汀治疗，可能会导致已经稳定的斑块破裂或发展，使心血管疾病风险升高。

一般来讲，在医生的推荐下，他汀要遵循早期使用、适量使用、长期使用三个基本原则，有足够的剂量、用的时间足够长，这样才能够保证对心肌梗死、脑卒中这类心脑血管疾病预防有足够的效果。

（作者系北京大学第一医院心内科及心脏中心主任，本报记者李惠钰根据其在2018胆固醇月发布会上的发言整理）

《中国科学报》 (2018-06-28 第6版 前沿)