6月20日，广州医科大学附属第一医院肺移植团队成功完成了我国首例右肺移植术术后早期手术室（OR）拔管，续贯BiPAP无创辅助通气的案例。
以往，肺移植术术后患者需带气管导管机械通气过渡治疗，现在，经过肺移植团队的共同努力，将拔管地点前移至手术室、拔管时间提前到手术结束，标志广医一院移植团队综合实力再上新台阶。
在过去的十余年间，我国肺移植的数量和生存率大幅增加，其中最主要的适应症是慢性阻塞性肺疾病（COPD）。肺移植是一复杂的过程，术后带气管导管机械通气是常规术后气道管理衔接步骤。然而，术后机械通气有可能增加气道损伤风险、增加院内感染机率等负面影响。现国外数个肺移植中心通过回顾性研究认为，对接受肺移植的COPD患者实施术后OR内拔管与术后ICU内拔管的安全性是相同的［1］，并且术后早期OR内拔管对改善围术期转归有潜在裨益［2］。
肺移植术后拔管时间的长短，综合地反映了肺保护与通气支持的水平与能力，早期拔管一直是移植管理的追求目标之一，实现术毕手术室内拔管更是对移植团队综合实力的考验：受体基础情况控制、供肺获取保存、手术操作、麻醉管理、术毕呼吸支持衔接环环相扣，旨在获得更好的移植后康复效果。
肺移植术后OR内拔管需综合评估患者情况、严格控制拔管指征，是对肺移植麻醉工作的考验。以下是该病例的一般情况介绍。
男性，61岁，BMI 19.9 kg/m2
诊断：慢性阻塞性肺疾病
拟行手术：右肺移植术
术前检查：
血气分析（鼻导管吸氧）：pH 7.49 PaO2 122 mmHg PaCO2 37 mmHg。
心彩超：各房、室腔不大；二尖瓣轻度返流；左室收缩功能未见异常。
右心导管：肺动脉收缩压34 mmHg
麻醉实施：
患者高枕卧位鼻导管吸氧入室。生命体征：HR 90bpm、BP 132/76mmHg、SpO2 100%。
静注依托咪酯、舒芬太尼、顺阿曲库铵后插入双腔支气管导管，经纤支镜下确定双腔管位置。完成桡动脉穿刺置管、深静脉置管、漂浮导管置入。左侧卧位后行T6／7椎旁神经阻滞。术中持续监测：HR、BP、SpO2、ECG、PA、CVP、BIS、T、和连续性心排量监测（CO、CI、SV、SVV）。
手术过程顺利，阻断、开放肺血管期间血流动力学无剧烈波动。肺动脉阻断时长1h30min，手术时长3h30min，术中出血约100ml。
手术结束后，纤支镜下检查右支气管吻合口通畅、气道分泌物无进行性增多，充分吸引双侧气道分泌物。镇静、镇痛状态下，患者恢复自主呼吸（VT 280-350ml、f 10-16bpm、FiO2 0.65），15分钟后评估患者一般情况良好：
1、体温：36.4℃。
2、液体出入量平衡。
3、BIS 68。
4、血流动力学平稳：HR 86bpm、BP 134/81mmHg、PA 31/12 mmHg、CVP 13cmH2O、SVV 6%（无血管活性药物维持）。
5、呼吸平顺：SpO2 98%、VT 300-650ml、f 10-16bpm、FiO2 0.65，氧合指数（OI） 221 mmHg，PaCO2 57mmHg。
6、Lac 2.0mmol/L。
随后拔除气管导管，改面罩吸氧，停止麻醉药物泵注，20分钟后患者SpO2 95%，血流动力学稳定，复测动脉血气：OI约175mmHg，PaCO2 51mmHg，此时患者呼之可睁眼，无诉明显疼痛不适，遂续贯BiPAP无创辅助呼吸支持，人机配合良好。改BiPAP无创辅助呼吸支持后SpO2上升至100%，复测OI 172mmHg，PaCO2 38.8mmHg。随后，无创呼吸机辅助通气下将患者转送至ICU。
患者携无创呼吸机转送至ICU
术后早期康复：
ICU内，患者生命体征平稳，自主呼吸良好，BiPAP无创呼吸机辅助通气，咳嗽时术口轻微疼痛，可忍受。术后第6日撤无创辅助通气支持，改鼻导管吸氧，并返回普通病房继续治疗。
术后ICU内无创辅助通气
术后第1日胸片
术后第5日胸片
术后第9日胸片
后记：至本稿件完成前，2018-6-29本中心完成了第二例肺移植术后即时拔管，效果良好，病情稳定。
参考文献：
1、Augoustides J G, Watcha S M, Pochettino A, et al. Early tracheal extubation in adults undergoing single-lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease: pilot evaluation of perioperative outcome[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2008, 7(5):755-758.
2、HG Gurnaney ，SD Cook㏒Ather ，A Shaked ， KM Olthoff ， EB Rand .The feasibility of extubation in the operating room after bilateral lung transplantation in adult emphysema patients an observational retrospective study. [J]. Eur J Cardiothorac Surg,2018, 0 (2018) 1–6.
作者：董庆龙、陈磊、周延然
单位：广州医科大学附属第一医院
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