《黄帝内经素问》简称《素问》，是现存最早的中医理论著作，相传为黄帝创作，大约成书于春秋战国时期。原来9卷，后经唐王冰订补，改编为24卷，计81篇，定名为《黄帝内经素问》，所论内容十分丰富，以人与自然统一观、阴阳学说、五行说、脏腑经络学为主线，论述摄生、脏腑、经络、病因、病机、治则、药物以及养生防病等各方面的关系，集医理、医论、医方于一体，保存了《五色》、《脉变》、《上经》、《下经》、《太始天元册》等20多种古代医籍，突出阐发了古代的哲学思想，强调了人体内外统一的整体观念，从而成为中医基本理论的渊源。

解读病机十九条

首先要说明的是为什么要列十九条，中医讲“法于阴阳，和于术数。”对“数”的认识东、西方有一致性。希腊的数学家毕达哥拉斯认为“万物皆数”，万物的规律就是一个数的规律，由此而发展出了数学。

数学也确实是所有科学的横断科学，既是基础科学，又是横断科学。中国的自然科学系统为：数、理、化、天、地、生。其中数学是一个重大的科学门类，一切科学几乎都与之相关。

在中国人眼中数就是规律，这是冯友兰先生在《中国哲学简史》中提出的。因此，数也是宇宙的真理。中国人重视很多数，如一，认为万物起源于一，一后来又变成了元气，元气是一，一也是太极；二是阴阳；三生万物，因此三是复杂的事物的表现；四是四象；五是五行；六是六节、六合；魏晋南北朝时又重视七；八是八卦；大禹时代很重视九，禹铸造了九鼎来定天下。

此外，古人非常重视十九，《周易》中就认为十九是天文历法中很重要的一个数，古代历法为十九年七闰法。好几本古书中都重视十九。如《尔雅》为十九章；中国五言古诗的统称为《古诗十九首》；围棋的棋盘有十九道，这是认为十九可以把天机的数都能概括了。

因此，在中国文化中十九是一个重要的数。清代吴鞠通的《温病条辨》的理论是以五运六气为基础的，其中原病之始引《内经》，也十九条。

刘河间花了35年的时间，研究五运六气的理论，阐述了六气都从火化的病机，并将病机十九条增加为二十条，他提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”把十九条变成了二十条。我认为这一增加不如不增加，因为其他的条文也能反映出他增加的这一条，即也有燥的内容，是蛇足。这也说明他对数术缺乏深刻的认识，把天机变成了一般的东西。十九是天机，是天数，不能随便改动。

各朝各代对病机十九条都有解释，这使得病机成为了一门学问。

内经原文：

帝曰：“愿闻病机何如？”

岐伯曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火（心）；诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”

故大要曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”

如将原文顺序进行适当调整，并归纳为：五脏病机五条；上下病机二条；风、寒、湿病机三条；火病机五条；热病机四条。则便于记忆。其口诀是：五脏上下风寒湿，火五热四要记清。

1. 诸风掉眩，皆属于肝

本条涉及的症状为“掉眩”，病因为“风”，病位所在的脏腑是“肝”。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤，所指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于内风范畴，如：肝热生风，肝阳化风，郁勃生风，此为肝脏本身的病证，又肾者水脏，主水藏精，真阴所寄，阴即水也，木赖水涵，精化为血，血能养肝，若肾阴内虚，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，血不养肝则血虚而生风，此乃病在肾而证在肝，乙癸同源，肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝，或参介类以潜，石类以镇，或佐通络治掉等治法，俱按上述不同的证候与病机辨证以进，肝病如此，他脏之病亦如此，推此及彼，举一反三，细细推敲，必有所获。掉眩也有病不在肝者，如《内经·素问》有上气不足，头为之苦晕，目为之眩的记载，在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。

临床案例

李某某，64岁。患臌胀病、湿热蕴结证，转入昏迷。西医诊断为肝硬变后期，腹水，肝昏迷，已下病危通知。

[处方分析]

据病机转变，共分四个阶段。

一、患者原有糖尿病、高血压、慢性肝炎病史，长期服药未痊愈，导致肝郁脾虚日久，湿阻气机化热，湿热蕴结中下焦，以致出现腹水、黄疸、大小便不通、舌苔黄腻缺津，甚至12天未大便，两天未小便，湿热更盛，蒙蔽清窍，转入昏迷。治疗须荡涤热结，理气活血以急下存阴，故用加味桃仁承气汤。本方为《伤寒论》经方加发挥。方中大黄荡涤肠胃为主药，芒硝助大黄泻热通便；湿热结甚，腑气不通，用枳实、厚朴、桃仁行气散结，活血消痞除满；茵陈清肝利疸除黄。故服后3小时左右而大小便解。但本方为峻泻药，非湿热互结之实证，不宜应用。大便通亦不可再用。

二、上方服后大小便通，神志清醒。根据腹水胀满有黄疸，舌苔腻而微黄，舌体胖大，舌质偏红，证系肝郁气滞化热未尽，脾虚较甚，故用加味茵陈四苓散以健脾利水，疏肝清热治之。本方为茵陈五苓散《金匮要略》经方加发挥。方中以苦、甘、温之白术健脾燥湿以绝化生水湿之源；云苓、猪苓、泽泻、玉米须甘淡渗湿，白蔻仁芳香祛湿共达健脾利尿；柴胡、炒香附、醋郁金、茵陈，疏肝解郁、行气利疸清热，共奏疏肝理气、健脾利水、清热利疸之作用而收效。

三、上方服7剂后，腹水、黄疸大减，大小便正常，饮食好转、脉统滑不数、舌苔白腻、舌质淡红，显然热象已清，故加辛温之桂枝，温命门火而助膀胱之气化，以便温阳化气、通阳利水，祛湿务尽而达消除腹水与黄疸。

四、上方又服7剂，据腹水、黄疸消失，饮食可，脾胃好转，脉象统细，舌苔薄白，质淡红，证已转为肝阴不足，肝脾失调，以养肝疏肝健脾，理气活血法用加味逍遥散。本方据逍遥散《太平惠民和剂局方》验方发挥。该方有疏肝理气健脾和营血之功用。方中当归、白芍、鳖甲滋阴养肝、疏肝散结；柴胡、炒香附、醋郁金入肝后行气解郁，以达理气活血；太子参、炒白术、云苓、炒苡仁、砂仁、厘升朴，健脾和胃，促使气血生化有源；甘草调和诸药，故本方标本兼治以收功。

[总结]

臌胀病湿热蕴结证为难治之重病。湿热互结以致昏迷实证，除急救可用苦寒之大黄，芒硝荡涤热结，急下存阴外，一般宜慎用。热结解可按病机之变化，辨证用药。危症解后以疏肝健脾为主，尤以健脾为要。健脾利湿当以温药和之，忌用苦寒之品以防伤脾，同时切勿局限一方而失辨证用药。上方均为临床常用之名方，据证加减，常收满意之效果。

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2. 诸寒收引，皆属于肾

本节致病之因为“寒”，出现的症状是“收引”，病在五脏之“肾”。肾主北，在天为寒，在地为水，属阴中之阴而内藏元阳。《灵枢·本脏篇》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节”。《灵枢·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”。经脉喜温而恶寒，血气在经脉中，寒者泣涩，温者通利。若肾中元阳不足，内生阴寒，不能正常地温煦经脉，则经脉不利，气血行泣而失其畅行。同时“正气存内，邪不可干”，阳气既虚，血行不畅，局部经脉缺少血气的正常涵养，则寒邪乘隙袭入，寒主收引，寒邪痹阻经脉，初则关节疼痛，活动不利，久而出现经脉挛急，关节拘挛难以曲伸。按以上病机分析，本节所病之寒邪，既有阳虚之内寒，又有外寒之袭入，正虚邪客，内外合邪，虚实夹杂。如若病程冗长，除了阳气之虚，还有气血之损，以及久病所生之瘀，寒郁所酿之痰，陈寒不除，痰瘀难消，寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾，已不能单纯应用温肾祛寒为治，宜以化瘀祛痰为主，佐入温经补虚，也许尚能减轻症状。以上所说的证候以经脉挛急，关节曲伸不利为主症，临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者，如常见的腓肠肌痉挛，中医称之为转筋证，同样可以应用本节原文的理论指导治疗。

临床案例：

寒性收引，引是拘挛、引急；出现这些症状都属于肾。动脉粥样硬化所致的间歇性跛行。这种病人会在行走过程中突然出现由于疼痛引起的下肢抽筋，即收引。目前下肢动脉粥样硬化的患者很多。因此，老年人的抽搐并不完全是缺钙。这些收引可以从肾论治，属于肾阳虚；代表方为当归四逆汤。此方可以用于一切疼痛，还可以用于治疗冻伤，以及防冻，是很实用的一个方。

3. 诸气膹(fèn)郁，皆属于肺

张景岳解释：“月贲，喘急也。郁，痞闷也。” 肺主气，司呼吸，主肃降，因多种不同的原因造成肃降无权，肺气上逆，气结胸中，则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症，故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证，若兼有咳嗽痰多则为肺胀，伴以胸痛则与胸痹相近，兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见如肺气大虚，气无所主，或如痰浊壅肺，气降受阻，均可出现呼吸失常，胸闷喘息的临床症状，皆属病在于肺之例。又肾为气之根，肾主纳气，大凡肾气大虚者肺气亦虚，下则摄纳无权，气不归根，上则肺气耗散，主气无力，以致气浮于上，胸闷喘息，肢冷汗泄，其病在肾，由肾及肺，此为虚喘之重者。尚有病起大怒，怒者气上，肝气迫肺而致胸闷喘息者，其病在肝，由肝及肺，这是实喘之一。所以出现月贲郁症状，除了肺脏本身以外，涉及肝肾二脏，病在的脏腑不同，病因病机亦不同，还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别，治法迥异，必须详为辨析

4. 诸湿肿满，皆属于脾

本节病证的症状是“肿满”，“肿”在全身皮肤，“满”为腹内胀满，肿者现于外而医者可见，满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”，病在的脏腑是“脾”。脾属太阴，为卑滥之湿土，属阴中之至阴，性喜温燥而恶寒湿，号称阴土，脾居人体之中，转运上下，又称枢轴。但坤轴之旋运，赖阳气之温煦。如若脾阳内虚，一则土德不振，旋运失职，水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺，二则土不生金，肺虚则无力行其通调水道，下输膀胱之职能，于是水津不能四布，五经焉得并行，揆度失其常态，导致清者难升，浊者失降，水谷之湿郁而不化，积于腹中则气行受阻而发为胀满，外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿，这是肿满之证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金，肺虚卫失固密，外邪乘隙袭入，邪郁肌腠，肺失宣达，三焦失利，水道不通，以致水湿泛滥，发为浮肿，湿乘于脾，而致胀满，此属《金匮要略》之风水证，其病在肺，但细究病机，脾病亦包括在内，故立方用越婢加术汤、黄芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳，元阳即真阳，亦称少火，少火生气，脾土有赖肾阳之温煦，肾阳不足，脾阳亦虚，旋运随之失职，脾不制水，肾难主水，气不化水，水湿停滞，溢于外则浮肿，郁于内则中满，治用《金匮要略》八味肾气丸合春泽汤之类，如若气为水阻，气水互结而水肿胀满严重者，治用实脾饮，此方以附子温肾，干姜温脾，白术健脾，茯苓渗湿，草果燥湿，木瓜化湿，大腹皮、木香、厚朴行气散满，再加一味甘草调和诸药，以上二种，乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云，水湿内停而生肿满，虽首责脾土，实非局限在脾。

脾主湿，故水肿与腹胀满都与脾相关。遇见水湿，首先考虑利水，李东垣有句名言：“治湿不利小便，非其治也。”其实，最早在王冰的《内经》注文中就说：“治湿不下小便，非其治也。”但后世都对李东垣这句话非常熟悉。其实，在西医中也是遇到水肿就利尿，在这点上东西方是一致的。治疗水肿的代表方：实脾饮，这是病房的常用方。

临床案例：

刘某，男、49岁，2003年6月15日初诊。近三个月来面部及四肢浮肿，按之凹陷，同时伴有脘腹胀满，胸中噪杂不适。纳呆少食，口干不欲饮水，大便溏。舌苔白腻，齿痕重，脉沉缓。尿常规阴性，心脏听诊和心电图检查均未见异常。

证属：脾虚而失健运，脾阳不振水湿内停。

治以：温阳健脾，行气利水。

方用：实脾饮加减。

药用：姜厚朴15G、炒白术30G、云茯苓20G、宣木瓜12G、制附子10G、干 姜 6G、桂 枝12G、玉 片15G、炙甘草 6G、砂 仁 6G、广木香 6G、泽 泻10G、

每日一剂，水煎温服。连服10剂。

6月26日复诊，症状均明显好转，原方继服10剂痊愈。

该患者脾气阳虚不能运化水湿，水湿停留而浮肿，津液不布，故口干。便溏，舌苔脉象均符合脾气阳虚的证候。

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5. 诸痛痒疮，皆属于心

本节原文应改为“诸疮痛痒，皆属于心。”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起时患处皮肤微红而痒，疼痛尚轻，此后迅速加重，则局部皮肤掀红灼热，疼痛日益加重，李中梓云：“热轻则痒，热重则痛”。疮疡初起病轻，病轻则热轻，热轻则痒，延久病重，病重则热炽，热炽则痛，进而热极化火，血受火灼，腐而成脓，此类病证属于阳毒热证，阴疽不在其例。我治疗疮疖痈毒初起，常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方，该方由忍冬藤、生草与黄酒三味药物组成，药味少而药量大，符合《内经》“大方”的组方要求，方中忍冬藤用量特大为每剂五两（旧制），加入黄酒一碗同煎，忍冬藤与黄酒二味有清热解毒、活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品，这也印证了本节心字的涵义所在，虽然个别疔疮、发背重证，热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状，属于邪入营血、热伤心神，这属于疾病反常发展的个例。因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣，必须活解。

西医把疼痛归于脑，而中医则归于心，如俗语说“十指连心”。疼痛、瘙痒、疮疡都从心来论治，代表方——泻心汤。

清代张志聪的学生高士宗的说法，他对十九条提出了疑义，认为应该把五六两条颠倒过来，即应该是“诸热瞀瘛，皆属于心；诸痛痒疮，皆属于火。”我同意这一说法。因为，热与火难以做更深刻的区别，而且应该先上火，而后发热；而泻心也是泻火，也很实用；如有的人根据“诸痛痒疮，皆属于心”这条用天王补心丹治疗疖子、痈，效果很好，原本天王补心丹是治疗失眠等症的。

6. 诸痿喘呕，皆属于上

病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同，只有症状，没有病因，只有上下的部位，未点明确切的脏腑，因此学习时的思维空间与思考的广度更大。本节症状为痿、喘、呕吐，病变所在为上。上指上焦，即胸中，内藏心肺，其中的心与痿、吐二症无直接的关联，惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切，如《素问·痿论》曰：“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。再则肺主气之降，肝气主气之升，一升一降，合为和平，若其人肺虚，金不平木，以致肺降不及而肝升太过，肝逆犯胃，胃气上逆而病呕吐与喘息，此类证候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法，临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘，俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺，故曰“皆属于肺”。但临床所见亦非尽然，举痿证而言，按《内经·素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”与《素问·生气通天论》中“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的理论，笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开，重点在中焦脾胃，而非本条所讲的上焦肺。临床中下肢痿软无力的患者，表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见，但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法，疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。

痿一般指肺痿，中医有五痿，筋、骨、脉、肌、皮都有痿。中医认为痿都与肺热叶焦有关，即都来自于肺，肺气不足就造成痿。SARS时进行的病理解剖发现死亡的患者还真都是肺萎缩，即肺热叶焦。这其中还包括肺纤维化、肺癌晚期时肺的病理改变等。王三虎所写的关于肿瘤的书和文章值得一读。他也认为肺痿是癌症晚期的恶液质。

  1. 1. 7. 诸厥固泄，皆属于下

本节涉及的症状有“厥”、“固”、“泄”，病变所在为“下”。“下”即“下焦”，五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥，轻者四肢厥冷，重者人事不省，《素问·厥论》分厥证为寒厥与热厥，曰：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”《内经》还有“肾气虚则厥”之说，都属于因虚至厥。阳气指元阳，阴气指元阴，肾气即元气，肾阴即元阴，皆藏于肾，为生命之根，由此可见厥证与肾密切相关，故曰“皆属于下”，“下”即“肾”也。再如血气奔逆之大厥，大怒血菀于上之薄厥，烦劳阳气内张之煎厥，以上三种厥证，大怒与烦劳皆属诱因，血气奔逆乃引发厥证的病机，肾阴不足乃本证的主要病因。良以肾阴大虚，水不制火，肝阳暴张，风火相煽，以致血气奔逆，升而不降，而成厥证，其病在肝，亦在乎肾，乙癸同源，肝肾同处下焦，亦符合“皆属于下”。总之，厥证从性质讲有虚寒、实热之异，从标本论，有在肾、在肝之别，从致病的原因来说，主要在于下焦之肾。固是前后不通，泄为二阴不固。肾主二阴，前后二阴之不约或不利，与肾的关系密切，亦系“皆属于下”之例。如常用之四神丸治五更泄泻，半硫丸治老年虚闭，右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽，以及济生肾气丸、滋肾通关丸治小便癃闭证等，都按照其病在肾，治亦在肾的机理处理。

中医的厥最主要的就是指四肢凉，第二方面的意思是气逆，即气的运行方向相反，第三就是昏迷，也叫昏厥。固泄就是关格，即小便不利、无尿，后来为了避讳又叫癃闭，指膀胱潴留和尿毒症。这些都归于下焦，主要是肾。有报道可以用麻黄升麻汤治疗。

  1. 1. 8. 诸热瞀瘛，皆属于火

本节症状“热”、“瞀”、“瘛”，病因为“火”。热为发热；瞀，河间谓昏也，如酒醉而心火热甚，神浊昧而瞀昏；瘛，动也，惕跳动瘛。发热昏昧与抽搐症状同时存在，属于火邪所致。热者火之渐，火者热之极，热之与火，质本一体，程度不同而已。外感温热之邪，表邪内传，陷入厥少，每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神，主神明，中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心，当热病（不论伤寒、温病）极期，发热不退，营阴内耗，正虚邪陷，热入营血，邪犯厥少，除高热不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，热伤心神，神无所主，神志昏瞀，热盛生风，风淫四末，四肢抽搐，甚者肢体僵直，角弓反张，归入痉厥范畴。瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说，温病初期，叶氏曰：“温邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺卫，不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。亦有例外者，如高年营阴久虚，婴幼稚阴未充，或因所感邪热特甚，以致发病未几，随即内传，陷入心包，热扰心神，风因热起，此为逆传心包之证，属于热病之反常传变，证见高热、神昏，幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。邪陷营血与逆传心胞均属重证，症状有所类同，其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别，治疗时，在祛邪与扶正的药物的应用上，孰主孰次，孰轻孰重，迥然不同。热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候，热势已炽，热之极便是火，因此曰：“皆属于火”，这也符合五气俱从火化的道理。

9. 诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火

本节症状有“禁”、“鼓”、“栗”、“如丧神守”，病因是“火”。禁与噤通，失语，不出声也；鼓者鼓颔，战齿也；栗为身体抖动，即寒战；如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起，其邪在卫表，不致出现上述严重见症，当外感热病发病多日，高热不退，邪热炽盛，一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，寒战、战齿之假象，若兼见四肢厥冷，即为热深厥深，二则热伤心神，表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现，属于表邪传里，里热炽盛的外感热病的剧期。不尔，势将入营劫液，直至耗血动血，昏昧狂乱，种种危象相继迭现。本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外，应当与上条一样具有发热症状，在原文中没有提及，属于省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓栗，如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏（失语），前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪，症状的差异，尤其后者出现了寒战、战齿的假象，只有通过病机分析，才能不为假象所惑，避免诊断与治疗失误，这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想，显示了中医学的客观与科学。

禁通噤，口噤不开；鼓栗，鼓颌战栗，形容恶寒之状；如丧神守，是指神智不能控制，这些都归于火。这种病有多种情形，如外感病，以及大部分的热病的前驱期都有恶寒的症状。这种情形不是用退热的药，而是用桂枝汤之类解表的药。

10. 诸痉项强，皆属于湿

本节症状“痉”、“项强”，病因为“湿”。痉为肢体强直，项强是颈项强直不能转侧，二者性质相同，惟有程度上的区别，以上症状由湿邪所引发。对于本节原文，先贤颇有争议。姑且存而不论。

《金匮要略》中有刚痉和柔痉，把这条所描述的情况称为刚痉，是颈项强直。多为暑温、湿温的时候，包括流行性乙型脑炎等；其实，一般的体检也都包括颈部是否软，有无抵抗。代表方：羌活胜湿汤。

11. 诸逆冲上，皆属于火

本条涉及症状为“逆”、“冲上”，病因是“火”。逆为上逆，应降而反升为之逆，冲上即逆上，要注意这个冲字，它含有突然与相对严重的意思，与中风证的中字相近，冲上者，突然而较剧的逆上也。临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动内风，风气上逆，升而不降的中风；外感风热，挟痰迫肺，肺气上逆的咳喘，暑热犯胃，胃气逆上之呕吐等。火性炎上，暴病多实，李士材曰：“阳邪急速，其病必暴。”以上病证发病骤急，证情相对较重，属热属实者居多，热之极谓之火，故曰“皆属于火”。治疗方法，亦以清热、泻实、降逆为法。

症状就是有一股气由下往上窜，即由腹部向上窜，称为奔豚。我认为是阵发性心律紊乱，而且这种紊乱多为心房纤颤。代表方为奔豚汤。

12. 诸腹胀大，皆属于热

本条症状“腹胀腹大”，病因为“热”。腹胀又兼腹大者，其证为臌，即现代医学的腹水征。按河间解释，“阳热气盛，则肿胀也。”李中梓曰：“大抵阳证必热，热者多实。”可见本条中“皆属于热”的热字不能单从字面去解释，它含有阳证、实证与热证的意思，但毕竟热证与实证、阳证不同，因此把它作阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌、水臌、血臌、虫蛊，多属于有余之阳证与实证，有表现为热证的，也有表现为寒证的。临床中治臌胀，如柴胡疏肝加吞苏合香丸治气臌，实脾饮、附子理中合五苓、已椒苈黄合四苓等治水臌，调营饮加减治血臌，以及十枣汤、舟车丸之攻逐等，用药有温有凉、有峻有缓，以消实积除胀满为其共同功用。

临床上很常见，就是肝硬化腹水，中医认为这是属于热。代表方用中满分消汤。胀与满就是程度不同。

13. 诸躁狂越，皆属于火

本节症状是“躁”、“狂越”，病因为“火”。躁与狂越均由心神失治所至。躁者自觉烦躁不安，神志不昧，其证尚浅；狂越者，昏狂无制，或登高而歌，或弃衣而走，病已危笃。躁与狂越皆系热扰心神，神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者，躁证多见于气分无形热盛与阳明实热证中，为热扰心神之轻者，表现为神情烦躁，躁动不安，有时谵语而问之能答，应用辛凉重剂以清热，或投通腑泻实以泄热，热清则神安，自然告愈。狂者多见于邪陷厥少之候，热伤营阴，邪热炽盛，内陷心包，神明被扰，神识昏昧，胡言谵语，甚者登高而歌，弃衣而走，或伴肢痉项强，治用清营汤加吞安宫牛黄丸之类，以挽危急。此为热扰心神之极者，故曰“皆属于火”。

临床上讲就是精神病，包括癔病和精神分裂症，很多都有季节性，春天易发作。这都属于火，其中慢性的用《金匮要略》的甘麦大枣汤，急性发作的用礞石滚痰丸，有报道可用温胆汤加减。

14. 诸暴强直，皆属于风

本节症状“暴”、“强直”，病因为“风”。暴，形容发病之突然与病势之危重；强直，即颈项强直，四肢僵硬，角弓反张。对于四肢强直，角弓反张症状，在《金匮》称为痉证，分刚痉与柔痉，刚痉由外风所致，柔痉系内风引发，刚痉属外感，柔痉为内伤，外感之痉，起病急骤，内伤之痉，发展稍缓，但证情同样严重，而且具备风的特征。本条证候起病骤急，当属外感所致，由外邪袭伤而骤发强直症状者如小儿脐风（破伤风），亦包括热病邪犯营血，病入厥少之热极生风而致的痉搐者。“风性动”、“风者善行而速变”，正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端，具有动的特征，因此曰“皆属于风。”但脐风伤于外风袭入，热病中出现之强直症状为热极生风所引发，属于内风范畴，二者治法迥异，不可同日而语。

突然发生的项背强直，临床上最典型的就是破伤风，现代都有疫苗了，发病的少了，会出现角弓反张。代表方为玉真散。

15. 诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热

本节所述症状是，在人体的某个部位，以手鼓之有声，声如鼓音，病因为热。人体各部以手鼓之有声者，唯有胸腹。中医在诊断臌胀证时也采用以手扣腹的诊法，听其声音，响亮如鼓声者为无形气滞，属气臌，音低而沉闷者乃有形邪积，为水臌、血臌、蛊臌之类。本节症状为扣之有声，声如鼓音，系中空无物之特征，常见于气臌。气臌由肝失疏泄，气滞失运，结于腹中，引起腹胀，甚者腹大，病邪为郁结之气，其证为实但未必属热，治疗方药如柴胡疏肝合沉香苏合丸，药性偏于辛温，符合“藏寒生胀满”之经旨，故“皆属于热”的热字，也不宜纯作热邪、热证解释，姑且存而不论。

临床主要为肺心病，中医称为肺胀。初期感冒、咳嗽没治疗好，转成支气管炎，仍没有治好，以后每年冬季都发病，且连续发作3年，就迁延成慢性支气管炎，之后会出现肺气肿。肺气肿时叩诊就会出现鼓之如鼓；诸病有声是指急性发作期的声音，并伴有全身衰竭、喘憋不能平卧。这两句话就把肺心病的症状都描述出来了。这也说明东汉以前中医就掌握了叩诊。

《金匮要略》中治疗肺心病用的是越婢加半夏汤。《金匮要略》对这个病的描述非常细致，原文为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”喘的患者由于缺氧的刺激，会出现球后神经麻痹，眼球突出。现在这么重的患者少了，但在20世纪60-70年代非常多见。其实治疗的原则与西医的理论是一致的。西医治疗肺心病的原则为强心、利尿、抗感染、间断吸氧等。半夏有一点强心、利尿的作用，越婢汤也有利尿的作用。

16. 诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火

本文提到的症状有“胕肿”、“疼酸”、“惊骇”，病因为“火”。张景岳《类经》把胕肿解释为浮肿，似乎不妥。《医经精义》把胕肿改为跗肿，跗者足跗，即足背浮肿，比较合适。临床中出现足部浮肿，伴有酸痛，同时因此而出现惊骇不安之状者，如丹毒（急性淋巴管炎），热痹（急性痛风性关节炎、急性风湿性关节炎）等，这些证候除了足部局部肿痛以外，往往兼有患处皮肤焮红，抚之灼热，由于疼痛烈剧，怕按怕碰，往往会出现惊骇不安之状。上述证候，属于阳证、实证，且为热之甚者，热之极便是火，故曰“皆属于火。”本节原文也不能死读，不能被胕（跗）字印定眼目，要举一反三，不论肢体任何部位出现上述症状者，同样符合“皆属于火”的病机特点，治则亦基本类同。

临床病例多为血栓闭塞性脉管炎。下肢肿、疼痛，疼痛非常剧烈，可突然发作，并影响肢体活动。代表方用四妙勇安汤。现在也可以做介入治疗，植入支架。也有人用活血化瘀的方法治疗。吉林的国医大师任继学用四妙勇安汤治疗冠心病心绞痛，他的理论根据是《难经》中所说的：“损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温……”以及《素问·生气通天论篇》中的：“营气不从，逆于肉理，而生痈肿”。营气不从就是指的心肌缺血，故用治疗脉管炎的四妙勇安汤来治疗心绞痛，也非常有效。

17. 诸转反戾，水液浑浊，皆属于热

本节症状有“转”、“反戾”与“水液浑浊”，病因为“热”。转为扭转，反为角弓反张，戾为曲，即曲身，水液指小便。凡出现肢体扭曲，角弓反张而尿黄混浊者，由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者，有“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风”，与本条“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪，热为阳邪，风为百病之长，三者的属性不同而引发的症状相同，因此本节原文中水液浑浊的现象，是反映热邪致病的症状特点之一，也是与由风湿二邪致病相区别的辨证要点之一。由此可见病机十九条十分强调辨证的重要，必须根据细微的症状变化，通过辨证，才能进行正确的病机分析，进而确立恰当的治则方药，获取疗效。有人把水液浑浊作为一个并列的症状进行诠释，似乎欠妥。

学界认为是流脑，即脑膜炎，呕吐物、排泄物都是混浊的。代表方用余师愚《疫诊一得》中的清瘟败毒饮。

温病有三个著名的方：除清瘟败毒饮外还有杨栗山的升降散、吴又可的达原饮。

SARS时主要用达原饮为主治疗。这三个方子非常实用。可以说所有的急性传染病用清瘟败毒饮原则上都不算错。

升降散方中只有四味药——蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄，一升、一降、一舒、一散。每一味药并没有抗菌抗病毒的药，但配合在一起，通过一升、一降、一散、退热来治疗，降低了病原微生物的作用，非常实用、有效。

18. 诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒

本节无具体症状，只指出“水液澄澈清冷”，病因为“寒”。水液，泛指人体所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照，作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如：痰热咳嗽者痰稠厚，风寒咳嗽者痰稀白；痈毒的脓液稠黄，阴疽的脓液清稀；经血色淡而稀多虚寒，稠厚色深为实热；腹泻之大便清稀多水为虚寒，稠厚恶臭属实热；外感鼻塞涕出稠厚者属风热，涕出清稀者多风寒；小便量多清澈为寒，量少混黄属热；带下清稀如水为虚寒，浓稠色黄为实热；呕吐物完谷不化为寒，腐浊酸臭属热等，都是临证时常用的辨证依据。寒热虚实之阴阳有别，治则方药亦迥然不同，本条所指并非一个特定的证候，而是一种辨证的方法，病机十九条体现了辨证在中医治疗中的重要地位。

由于指小便非常多，便中无浊物，学界临床认为多为尿毒症；也包括伤寒外感的初期，流清涕的时候，比较难治。代表方可用济生肾气丸，既然是寒，是由于肾虚而来，故重点从补肾入手，而且还重用附子。

山西有个大夫叫门纯德，在当地非常有名，治疗一例肾萎缩的病人，这个病人的症状就是多尿，他重用附子，几个月后萎缩的肾在X线下显影了。这说明中医的温法可以使肾内血管舒张，而使肾血流恢复，从而恢复肾脏功能。

岳美中先生曾经给苏加诺治疗左肾结石、肾功能衰竭症。当时法国医生建议做肾摘除，但经中西医结合治疗半年以后，肾脏的功能恢复了，故苏加诺授予了岳美中先生勋章。

19. 诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热

本条症状有“呕”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因为“热”。呕是呕吐；吐酸即呕酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一泻如注，”形容泻势之甚；暴注即严重的急性腹泻；下迫，肛门的窘迫症状，如里急后重。急性腹泻，一泻如注，伴有里急后重，以及呕吐，泛酸者，属于实热证，如急性胃炎、急性肠炎之类。胃统六腑，六腑以通为用，胃气以降为顺，今热邪与宿食互结，壅积在胃，胃气不降而反上逆，遂致呕吐，吐酸。热壅肠道，小肠不能受承，大肠无以化物，传导失其常度而腹泻，暴注下迫。凡此皆为实热之证，故曰皆属于热。如三黄泻心汤，既治胃家实热之呕吐、泛酸，亦可通因通用治疗实热腹泻。

治疗用左金丸，就是黄连和吴茱萸两味药，配比是6﹕1，凡是反酸的患者都可以用此方加减。暴注下迫为里急后重，代表方为治疗痢疾的芍药汤。

本文部分摘自《孟庆云讲中医基础理论》

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