为什么ICD的植入不是越早越好，而是有一个特定的时间窗？

作者｜人间世

来源｜医学界心血管频道

急性心肌梗死是心内科的急重症，但是随着血运重建技术的普及和推广，越来越多的患者能够安全度过急性心梗这一难关。

然而，对于这些幸存者而言，这只是开始。有研究显示，即使采用规范的冠心病二级预防治疗措施，其死亡率仍然是较高的，而心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是主要死亡方式。

关于心梗后心脏性猝死的一级预防，目前各国指南都有相似的推荐，见表1。在这些建议中都有一个时间上的限制，即心梗后未行血运重建者40天或血运重建者90天后。

表1：急性心梗后ICD植入一级预防适应证

那么，问题就来了。

为什么埋藏式心脏自动除颤器（ICD）的植入不是越早越好，而是有一个特定的时间窗？今天，笔者就从理论基础和临床实践两方面跟大家讨论一下这个问题。

第一、理论基础

首先，冠脉急性闭塞会引起心肌梗死，但是在梗死心肌周围存在更大面积的心肌损伤区和心肌缺血区，对于这部分心肌给予积极的血运重建或优化药物治疗，其心肌功能可以得到恢复，而整体的心功能也可以得到明显的改善。

例如，在心梗3个月后的患者通过针对心力衰竭的治疗或再血管化后，超过一半的患者会出现左室射血分数（LVEF）部分或完全恢复。所以，急性心梗后早期LVEF≤ 35%患者，在进行规范治疗后，可能本身并不满足ICD植入的适应证。

其次，急性心梗后发生心脏性猝死的风险虽然较高，但是心脏性猝死的病因却不仅仅是恶性心律失常，还包括泵衰竭、再次心梗、心脏破裂等。另外，不同病因在心梗后不同时间段有着明显不同的分布规律。

VALIANT研究显示，在急性心梗后早期发生心脏性猝死患者是以心梗或心脏破裂为主，但是随着时间的推移，恶性心律失常事件的发生率才逐渐升高，在3个月后才真正占了主导，见图1。

图1：急性心梗后不同时间段发生心脏性猝死的病因分析

因ICD植入只能处理恶性心律失常事件，并不能有效干预泵衰竭或心脏破裂等，所以早期植入ICD似乎并不能起到我们所预想的那么大效果。

但是理论毕竟只是一种可能，关键还得看临床实践中的应用疗效。

第二、临床研究

临床研究也确实对急性心梗后早期ICD植入进行了探索。

比如DINAMIT研究，其入选标准是急性心梗、LVEF≤35%同时合并心脏自主伸进功能受损患者，将其分为传统治疗组和早期ICD植入组（心梗后6-40天内植入ICD），平均随访30个月，其主要终点是全因死亡，次要终点是心律失常所致死亡。研究结果可算是出人意料而又是在情理之中。

研究结果显示，早期ICD植入组确实可以减少心律失常所致死亡，但是却会增加非心律失常所致死亡，而在全因性死亡方面早期ICD植入组与传统治疗组并无显著性差异，见表2。

表2：早期ICD植入组和传统药物治疗组的疗效比较

而这一结论在另一项著名的IRIS研究也得到了验证。

追究其背后的原因，研究人员推测恶性心律失常高危患者也同样是泵衰竭、心脏破裂等高危患者，而早期ICD植入却仅仅有效预防了恶性心律失常事件，但并不能对其他死亡病因有所帮助，所以在全因性死亡这一硬终点上并无明显优势。

然而，急性心梗早期预防恶性心律失常事件毕竟给了我们治疗的机会和时间，目前对这一特殊时间窗的患者，美国心脏协会（AHA）科学建议可尝试可穿戴式ICD。

基于以上的理论基础和临床研究，大家应该对急性心梗后ICD一级预防适应证有了更深刻的认识。现在各个学会都会推出各种各样的指南，而且更新也越来越快，我们对其推荐要知其然更要知其所以然。

参考文献：

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