从腹腔镜到单孔到NOTES手术，标志着微创迈向微无创。
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来源｜医学界妇产科频道
随着时代发展，外科传统手术不断向微创发展，腹腔镜技术有了突飞猛进的进展，因其具有创伤小、术后疼痛轻、瘢痕小等优点，被广泛应用于妇科手术。目前几乎80%~90%的妇科手术在腹腔镜下完成。而随着腹腔镜技术的不断进步，从多孔到单孔再到经自然孔道手术（NOTES），微创理念在不断革新。
2018年7月13~15日，第三届东方妇产科学论坛在上海国际会议中心顺利召开。亚太妇产科内视镜暨微创治疗医学会（APAGE）理事会主席李奇龙教授在会上做了题为《The Path of Innovation of Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery 》的演讲报告。会后，《医学界》有幸采访了李奇龙教授，听李教授谈一谈NOTES手术的现状和未来。
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NOTES手术的发展历程
为了进一步达到微创的要求和获得更好的美容效果，经自然孔道手术（NOTES）应运而生。其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复。人体自然孔道包括肛门、阴道、口腔、胃部等。由于胃部属消化器官，经由胃部，操作危险性较高；而经由肛门直肠又因细菌较多，感染性较高。而对于女性而言，其特殊的生理构造和功能，使经由阴道进行手术更为适用。
过去由于条件和器械的限制，经阴道手术多用于结扎之用。直到2000年，经自然孔道手术开始逐渐盛行。从2010年开始，许多医生不断尝试自然孔道行妇科手术，随之发现其可行性较高，于2010-2012年期间进行了许多探索，并将成果发表于国内外杂志，引起国际对NOTES手术的关注。
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为何NOTES手术会引起关注？
科技蓬勃发展的今天，微创手术的不断进步，临床也不断提高手术技术和水平。NOTES手术相较于腹腔镜手术又具有以下几处优点：
■ 视野清晰
相对于腹腔镜，其距离更近，视野更为清晰。
■ 减少出血量
由于子宫动脉的存在，对行子宫切除术造成了极大的威胁。而经自然腔道手术便于结扎子宫动脉，使得减少手术危险，从而减少出血量，便于手术顺利进行。
■ 创伤小、术后恢复快
顾名思义，经自然腔道手术采用人体自然腔道，创伤小，不留瘢痕，术后疼痛轻，恢复快，满足了患者对美观的要求，同时也提高了术后康复。
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所有患者都可以行NOTES手术吗？
李教授表示NOTES手术也有相应的禁忌症，如：
子宫后穹窿严重粘连
如果患者存在子宫后穹窿严重粘连和严重子宫内膜异位症，阻碍自然孔道的进行，虽然可以从前穹隆进行手术，但相比之下效果不尽如意。
骨盆腔狭窄或未有性生活
骨盆狭窄的患者不利于行NOTES手术，此外，严重骨盆腔严重感染和正处于感染都不适宜进行自然孔道手术。
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行远必自迩，登高必自卑
对于年轻医生学习NOTES手术，李教授也给予如下两点建议：
■ 掌握腹腔镜手术的基础和规范
“行远必自迩，登高必自卑”，对于行NOTES手术的第一要求是医生应掌握腹腔镜基本知识和规范，如掌握解剖学知识和处理并发症的能力。美国一项研究发现通过腹腔镜手术治疗子宫内膜癌，有25.3%机率转变为开腹手术。因此，如果行自然孔道医生本身不熟悉腹腔镜手术，造成合并症和患者损伤机率相当高，因此医生的训练是必须的。
■ 增强学习，不断提高自我
除却掌握基础知识外，医生也需要不断学习。目前每年也有许多学习班为许多医生提供了学习的机会，如亚太妇产科内视镜协会等学习班的举办，以给予医生正确的学习途径。
最后李教授谈到，NOTES手术的确是单孔手术的延伸，其适应症还处于研究中，许多医生也在思考是否可以应用于更多的疾病。譬如，过去的观点认为腹腔镜只能用于良性疾病，而现在越来越多研究推翻了过去的观点，发现腹腔镜反而可以应用于恶行手术，甚至减少了术后粘连的情况，加速化疗和放疗的时机。相对而言，NOTES手术简化了传统手术的方式，相信NOTES手术的普遍适用性是可见的，但也需要一段的时间去验证，望大家砥砺前行，共同努力。
参考文献：
[1]陈艳, 李怀芳. 单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用和进展[J]. 国际妇产科学杂志, 2013, 40(4):350-352.
第三届东方妇产科学论坛传承往届会议的精神特色，汇聚了世界各地妇产科学领域的顶级专家与学者，借鉴国内外相关临床经验，与各位同道们共同学习分享，为大家带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请关注！
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