江苏省二次、三次、多次议价：查还是不查！？

昨日，在朋友圈看到一位江苏资深老同行的感慨，特别分享给大家一起吐槽：

江苏这标到底怎么了？

历时二年多的招标

经历省标入围，地市的二次议价及地市多次的报量

带量釆购招标似同儿戏

真的体现“市场经济，按需所采”

在同一地市，

同品同规入围的有八家十家企业

大放异彩；

医疗单位也不知点那一家好

上面控费把蛋糕做小

下面再你一口我一口的抢着吃

没有一个吃好

新标执行二个月来

整体没一个企业说好

做基层的更差

生产企业（下降20%以上）

商业配送（配送率不足60%）

淡季遇上乱季

如此结果还不如这标不招

劳命伤财

不如直接挂网，省时省力

让医院自行选择挂网产品。叹息......
江苏这标招的真是太有水平

把江苏整个医药市场招的天下大乱！！！

今日咱们不说其他的乱的，就说说现在江苏盛行的多次议价，到所以江苏省医药联盟将其行为称之为多次，实在是因为江苏各地水平太高，千奇百怪！地市议完了县区议（以常州武进、溧阳、苏州各县区等为典型代表）；县区议完了医院来，你明折他暗返，70、80扣刚起步，泰州为代表的沦陷地区，50、55扣算是给你很大面子。这个行业肿么了？省级入围、市级招标白搞了？真的是一声叹息！

可喜是，近日(7月26日)，江苏省物价局、卫计委、人社局发布文件称，将建立医药价格定期联合巡查制度，加强事中事后监管，涉及药品价格政策执行情况，如：是否执行集中采购价格和集中谈判价格；诊疗行为和药品、医用材料使用是否合理合规等八大内容。至少从省级层面我们看到了有些动作和明确禁止的声音，但江苏省医药联盟对此只能暂时保持观望，不发表过多评论！

八大重点

“二次议价”、“大检查”均在列

医药价格定期联合巡查制度来了。

江苏省三部门在发文中明确，为进一步加强医药价格事中事后监管，提高医药价格管理水平，促进医疗卫生事业的健康发展，维护医患双方的合法权益，按照“管细、管好、管到位”的监管要求，建立政府主导、社会参与、医疗机构自我约束的常态化的价格监管机制，健全各项制度，形成监管合力。

其中包括建立医药价格定期联合巡查制度、完善医疗服务价格监督管理指标报告制度、建立医疗机构内部价格约束机制三项内容。

1. 医疗机构内部价格管理情况。价格管理机构和专职价格管理人员情况，价格公示、收费清单情况，是否建立医疗机构价格管理制度；

2．医疗服务价格政策执行情况。是否存在自立医疗服务项目，是否超规定价格，是否存在分解项目收费情况，是否通过自行组套多收费等；

3．药品价格政策执行情况。是否执行集中采购价格和集中谈判价格，药品是否实行零差率销售；

4．医用材料价格政策执行情况，是否执行集中采购（集中谈判）价格，是否自立医用材料收费，是否超规定的加价率收费；

5．医保政策执行情况。包括自费比例是否控制在政策规定范围内、单病种收付费政策执行情况；

6．诊疗行为和药品、医用材料使用是否合理合规；

7．医院费用控制情况，分析医疗机构有关费用控制指标的变化情况；

8．家庭医生签约服务收费情况，包括收费标准、服务内容、履约情况。

按照三部门要求，原则上相关部门每半年要组织一次对1个市级医院、1个社区卫生服务中心的巡查，每年药组织一次所属县（市、区）级互查，并延伸到乡镇卫生院、社区卫生服务站（所）。

对巡查中发现的问题，医疗机构要按要求及时整改，并在规定期限内报告整改情况；组织巡查的单位将及时跟进回访，确保整改到位。

“腾笼换鸟”

须注意医疗服务定价合理性

医改已经取得了阶段性的胜利。

由于延续60多年的“以药养医”模式彻底破除后，医疗服务价格改革、政府财政补贴不到位等原因，很多公立医院面临亏损。早在实施初期，某知名三甲医院院长，就曾抱怨取消药品加成后，该院年亏损2亿。

由此也滋生了一些新的问题，如：“二次议价”，甚至“三次议价”；继“大处方”之后，又出现的“大检查”；以及骗保等。甚至有些医院不惜铤而走险强收回扣，并因此获罪。

而2017年11月江苏省人大发布的《关于全省深化医药卫生体制改革工作进展情况的调研报告》，则直指“二次议价”突破了公立医院药品“零差价”销售的规定，是变相“以药养医”。

这份历时9个月，汇集35名省人大代表提交的询问问题和意见建议形成的报告显示，在省级药物招标结果的基础上，很多医院实际上还会与药商再进行一次“砍”价，议价的差价部分（约为15%至20%）以一定的形式返点给医院，而这也使药价虚高等问题仍持续存在。

可以预见，取消医用耗材加成后，医院亏损将更大。虽然，有关部委正在积极推进“腾笼换鸟”（降药费，降检查、检验费，提高医务性服务收费占比），但过渡期，医院生存的压力和医药反腐的压力仍然艰巨。而在“腾笼换鸟”的过程中，如何确保医疗服务定价合理等问题也须引起相关部门的注意。

据澎湃新闻报道，近日，有多家药企表示，在江苏省、常州市两级层面对集中采购的药品进行招标定价后，常州市武进区又在此基础上组织了药企进行药品价格谈判。

从上图我们可以看到，这份被题为《药品销售让利协议》的文件，要求药企的让利资金将缴纳进该区的让利资金财政专户，且明确规定药企的违约责任，若发生违规行为，将终止药企在该区的所有医药产品（药品、医用耗材、检验检测试剂）的销售。

据澎湃新闻报道，常州市武进区卫生局局长左朝辉就此问题表示，这一举措是在武进区此前医生药品回扣案件频发背景下，由区政府相关部门组织实施，初衷是要压缩药品利润空间，减少药价虚高，从而压缩医院医生不合理用药的空间，从一定程度上减少腐败的可能性。

据悉，目前江苏省卫计委也收到对于此事的反映，省卫计委十分重视并正在调查了解，以确定武进此举是否符合相关法律法规。

二次议价，是禁止的吗？

在讨论这个问题之前，我们先来看两个文件。

2015年2月28日，国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），明确指出：

“对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购，医院作为采购主体，按中标价格采购药品。”

“在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整，具体办法由各省（区、市）制定。”

2015年6月19日，原国家卫计委印发《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号），明确指出：

“对通过招标、谈判、定点生产等方式形成的采购价格，医院不得另行组织议价。”

从以上内容我们可以发现，对于医院而言，国家是明确禁止二次议价的。但对于医改试点城市而言，是允许以市为单位，组织带量采购，进一步降低药价。

此前，据健康报报道，国家卫生计生委药政司相关负责人在公开场合再次明确反对二次议价，认为其动摇了药品采购的基础，扰乱了药品生产流通的秩序，是另一种形式的以药补医。

今年6月10日，广东省佛山市人民政府印发的《佛山市公立医疗机构药品和医用耗材集中采购试行办法》，明确规定：

医疗机构不得通过“二次议价”或其他方式牟取不正当利益。违者视情节轻重给予批评、通报批评、警告，并与定点医疗机构协议管理挂钩；情节特别严重的，列入违规采购黑名单，涉嫌犯罪的有关人员移送司法机关处理。

综上可见，二次议价，从国家到地方，都是绝对禁止的。

对于类似让利的要求，有药企人士表示，这和二次议价是异曲同工的。但是，我们要注意一点，二次议价是针对医疗机构而言的，是指医疗机构在省标结果的基础上，对中标药品进行采购的时候，进行再一次砍价。

而上述常州市武进区的做法，并没有落到医疗机构上，而是全区统一进行的，所以该行为是否属于二次议价，笔者认为仍需考究。

江苏常州武进地区药品价格谈判重点在自报让利率方面，在现场开展人机对话大约是这样的：第一轮，企业自己上报一个让利率及价格，然后电脑反馈一个让利率及价格，第二轮，企业若不同意，可重新填报。然后，回去等通知。

至于返利，电脑给的返利不等，但基本上就是10个点起步，至于能否咬住这10个点，要看造化了。

如果说武进还算柔和的话，那泰州的靖江是可真是个奇葩了！我们在靖江市流出的全市药品统一采购带量谈判议价方案的讨论可以看到，对已经入围2018年《泰州市药品带量采购价格谈判入围产品》目录的所有品种均有不同程度的要求降幅。我们想问的是，这样的议价是不是意味着江苏省招标入围采购、各地市谈判入围都是走走过场，说句再不好听的，是不是就可以认定江苏省招标入围采购、各地市谈判入围层面有很多水份、猫腻、潜规则?靖江市就是当代的包青天?江苏省卫计委、江苏省各地市卫计委、招标中心就是饭桶不成?

还有值得商榷的是，方案中对议价后的产品要求开票价为原泰州市中标价，那我们想知道，这中间的议价的差额到哪里去了?给谁?做什么用?是靖江市小金库吗?既然光明正大的谈判议价，为何不正常按照议价结果开票呢，议价的结果为什么不能对外对众人公示呢?这样不更是对靖江卫计大老爷们工作者的肯定嘛！靖江市方案讨论稿中重点内容：

1.技术方案：“N选5”：一是考虑化学药品注册分类Ⅰ类药品、通过仿制药质量一致性评价的药品直接入围；二是采购系统向药品采购专家开放评标窗口，专家根据企业提供的有关资料，结合靖江地区药品使用的具体情况及性价比等，从N家的品种中选出5家进入下一轮商务标投标（以降价幅度+低价结合评价）；三是同一品规报名生产企业小于或等于5家的则全部进入下一轮商务标投标。

“5选2”:与耗材技术方案一样，降幅占70分；最低价20分；专家评标性价比横向比较10分。

2.标准目录：采用2018年《泰州市药品带量采购价格谈判入围产品》目录，并随《泰州标目录》的调整而进行动态管理。

3.招标目录：靖江市的招标目录分第一批基本药物目录和第二批二级以上医疗机构非基本药物目录（含一级医院）两种。

4.投标对象：生产企业或生产企业指定的供应商。

5.上限价：上限价在泰州标基础上根据不同类别的品种设置不同的降幅要求。

6.优先权：基本药物优先。

7.配送商遴选：确定 5-6家配送企业（指定）。

8.中标开票价：泰州中标价。

9.地方企业：是否要考虑给予适当的照顾，如降幅不同或同等情况优先入围权等。

据江苏省医药联盟了解，常州市天宁区卫计委上个月底已经通知个别厂家单独议价了，形式跟武进区是一样的，只是天宁区很暗，电话通知的厂家，没像武进区这么高调。出了个公告，不过公告当天下午就立即又在官网删除了。武进区同样采取“暗返”的形式，点位基本上在10个点左右，量大的品种要求降幅也就大，个别品种有要求降20个点的，普药品返点要少一些，新药高毛利的返点要的高。若同一个代理商品种较多的、整体打包来谈相对点位低一些，目前只是报名采集信息阶段，应该会在下月初有结果，最终以“专家”提出的为准。

据江苏省医药联盟了解，江苏标后医院谈价返点现象普遍存在，由来已久，几乎成为习惯了，不谈价不返点的医院反倒成为异类和怪象了！江苏的泰州、徐州、苏州，那价格杀的可都是刀刀见血，扣率谈的那可是剑剑穿心！据悉：扬州市所有的二、三级医院全部要求返点，不返的品种和厂家立马踢出医院用药目录。现如今连小青菜、大白菜都十块一斤了，这些超级能的专家们，你们到菜场买菜怎么不也采取多次议价的形式啊？看骂菜的大妈会不会拿鸡蛋扔你一脸！

近日，江苏省医药联盟在某地医药公司微信群中看到一张新老标价格补差表，很明显的反应出各地的扣率问题，如下图：

武进区谈价厂家签到表：

据网友爆料:

据网友爆料:江苏某知名三甲医院原供应商落标产品替换或新品入院时，国产产品按照市级中标价格的一半进院，进口产品按照市标价格的70%入院，同意的签订合同，不同意的退出医院。此举反应出医院来自医保的压力，总额付费使医院不得不缩衣节食，对配送商动手必然是医院冷血无情的选择。

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