【JCO】ASCO指南更新：HER2+晚期乳腺癌患者的系统性治疗|163

编译：肿瘤资讯编辑部来源：肿瘤资讯

2014年，ASCO首次发布2大基于循证医学的临床实践指南，以优化HER2+转移性乳腺癌患者的管理。近日，《JCO》杂志发布更新的2018版指南，为临床肿瘤学家和其他临床医生推荐关于HER2+转移性乳腺癌的最新指南。

ASCO指南专家组进行了系统性的文献检索，包括针对HER2+的晚期乳腺癌患者的系统性治疗和CNS转移治疗，共检索出622项相关的文献，但专家组认为没有额外的证据可以改变2014年的指南推荐。本次的更新的指南主要正对两大问题进行推荐。

问题一：对于HER2+的晚期乳腺癌患者，最佳的内科治疗方案是什么，尤其是抗HER2靶向治疗，是应该单用或联合化疗和/或内分泌治疗？

靶向人群：HER2+的晚期乳腺癌患者

指南推荐：

HER2+晚期乳腺癌患者的一线治疗，临床医生应该推荐以HER2靶向治疗为基础的联合方案，除非是高度选择性的ER+或PR+/HER2+患者，临床医生可能考虑单用内分泌治疗（强烈推荐）。
HER2+晚期乳腺癌患者，如果在接受一线抗HER2靶向治疗过程中或治疗后进展，应该推荐其接受二线抗HER2靶向治疗为基础的治疗（强烈推荐）。
HER2+晚期乳腺癌患者，如果在接受二线或以上抗HER2靶向治疗后进展，应该推荐其接受三线或以上的抗HER2靶向治疗为基础的治疗（中等推荐）。
临床以上应该推荐患者接受曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类方案用于一线治疗，除非患者有使用紫杉类药物的禁忌症（强烈推荐）。
HER2+晚期乳腺癌患者，如果接受一线抗HER2靶向治疗后进展，应推荐其二线接受T-DM1治疗（强烈推荐）。
HER2+晚期乳腺癌患者，如果二线或以上治疗后进展，但既往未接受过T-DM1治疗，应推荐后续接受T-DM1治疗（强烈推荐）。
HER2+晚期乳腺癌患者，如果二线或以上治疗后进展，但既往未接受过帕妥珠单抗治疗，可以推荐后续接受帕妥珠单抗治疗（弱推荐）。
HER2+晚期乳腺癌患者，如果二线或以上抗HER2靶向治疗后进展，且患者既往已经接受过帕妥珠单抗和T-DM1治疗，应该推荐后续接受三线或以上的抗HER2靶向治疗。可选方案包括拉帕替尼联合卡培他滨或其他化疗、曲妥珠单抗、拉帕替尼联合曲妥珠单抗或（ER/PR+患者）内分泌治疗，这些方案之间没有优劣之分（弱推荐）。
如果患者接受抗HER2靶向治疗联合化疗，化疗应该持续4-6个月或更长（如直至达到最大获益），取决于毒性和患者有无进展。当停用化疗后，应该继续原来的抗HER2靶向治疗方案，直至进展或不可耐受的毒性（中等推荐）。
如果患者在接受曲妥珠单抗为基础的辅助治疗结束后12个月或以内复发，应该推荐其接受二线抗HER2靶向治疗为基础的方案（中等推荐）。
如果患者在接受曲妥珠单抗为基础的辅助治疗结束后12个月以后复发，应该推荐其接受一线抗HER2靶向治疗为基础的方案（强烈推荐）。
HR+/HER2+患者，临床医生可以推荐的治疗方法包括：
抗HER2靶向治疗联合化疗（强烈推荐）
内分泌治疗联合曲妥珠单抗或拉帕替尼（中等推荐）
单纯内分泌治疗（仅适用于部分选择性患者，弱推荐）
HR+/HER2+患者，已经开始抗HER2靶向治疗联合化疗，临床医生可以在化疗结束后或治疗进展时，在抗HER2靶向治疗的基础上加用内分泌治疗（弱推荐）。
HR+/HER2+患者，在一些特殊情况下，如疾病负荷低，有其他合并症（抗HER2靶向治疗的禁忌症，如充血性心力衰竭），和/或无病生存期长，临床医生可以推荐患者接受一线单纯内分泌治疗（弱推荐）。

（补充：事实上，虽然临床医生可能会和患者讨论内分泌治疗联合或不联合抗HER2靶向治疗，大多数患者仍然会接受化疗联合抗HER2靶向治疗。）

问题二：对于HER2+合并脑转移的晚期乳腺癌患者，最佳的治疗模式是什么？

靶向人群：HER2+合并脑转移的晚期乳腺癌患者

指南推荐：

对于预后较好，仅合并单个脑转移的患者，治疗选择包括手术联合术后放疗：立体定向放疗（SRS），全脑放疗（WBRT±SRS），分级立体定向放疗（FSRT）和SRS（±WBRT）。局部治疗的选择基于转移灶的大小，可切除性和症状。在治疗结束后，可以2-4个月进行一次头颅复查，监测局部复发或新发脑病灶。
对于预后较好，脑转移病灶数目较少（2-4个）的患者，对于>3-4cm的转移灶，治疗选择包括手术切除大的有症状的转移灶联合术后放疗，对其他小的病灶给予SRS，WBRT（±SRS），SRS（±WBRT）和FSRT。对于<3-4cm的转移灶，治疗选择包括手术切除联合术后放疗。两种情况下，治疗选择的制定应该基于病灶的可切除性和症状。
对于合并弥漫性转移但预后较好的患者，已经合并有症状的脑膜转移患者，可选择WBRT。
对于预后较差的患者，治疗选择包括WBRT，最佳支持治疗和/或姑息治疗。
对于既往接受过放疗的进展下颅内转移灶，根据患者初始的治疗方式，后续可选的治疗手段包括SRS，手术，WBRT，参加系统性治疗的临床研究或其他临床研究。对于弥漫性复发进展的患者，也可以选择最佳支持治疗。
对于接受系统性治疗的患者，若全身其他病灶稳定，仅新发脑转移，不应该换用系统性治疗方案。
对于同时合并全身和脑转移进展的患者，临床医生应该根据HER2+晚期乳腺癌的治疗模式推荐其接受抗HER2靶向治疗。
对于新发任何中枢神经系统症状，并怀疑患者合并脑转移，临床医生应该推荐患者进行头颅影像学检查。

参考文献

1. Systemic Therapy for Patients With Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Published at jco.org on June 25, 2018.

2. Recommendations on Disease Management for Patients With Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive Breast Cancer and Brain Metastases: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Published at jco.org on June 25, 2018.