孩子得了神经母细胞瘤，该做的核医学检查你都了解么？|163

什么是神经母细胞瘤？

神经母细胞瘤（NB）是儿童最常见的颅外实体恶性肿瘤，美国国家癌症研究院（NCI）的资料显示，在15岁以下儿童中，神经母细胞瘤的发病率约为10.54/1,000,000，大约7,000例活产婴儿中就会有一例神经母细胞瘤。

孩子得了神经母细胞瘤，为啥要做核医学检查？

当孩子不幸罹患神经母细胞瘤时，医生往往需要借助影像学检查对疾病进行全面评估，其中核医学检查作为功能成像方法，能够准确识别病灶、描述病灶范围，因此对于疾病的分期、治疗方案的选择、疗效评估及预后判断至关重要。

目前，常用于神经母细胞瘤的核医学显像方法主要有123I/131I-MIBG显像、18F-FDG PET/CT显像、全身骨显像及肾动态显像。

为了让大家更好地了解上述各项检查，接下来我们逐一进行介绍。

123I/131I-MIBG显像

什么是123I/131I-MIBG显像?

MIBG全称间位碘代苄胍 (metaiodobenzylguanidine) ，是一种去甲肾上腺素的类似物，可以特异性地浓集于富肾上腺素能受体的肿瘤细胞内，约90%的神经母细胞瘤高摄取MIBG。

我们将放射性的碘（123I或131I）标记在MIBG上，然后将其通过静脉注射到患儿体内，一段时间后便可在体外用单电子发射型计算机断层显像仪（SPECT）探测到123I/131I-MIBG在患儿体内的分布，从而可以观察神经母细胞瘤病灶的位置和代谢特征。

目前国际共识指出，123I/131I-MIBG显像是神经母细胞瘤的首选功能成像方法，用于在治疗前协助诊断和分期、治疗中评价疗效及治疗后监测复发。

123I/131I-MIBG显像阳性也是131I-MIBG放射性核素靶向治疗的基础。131I既发射β射线又发射γ射线，既可用于显像也可用于治疗。β射线的射程相对较长，具有交叉火力效应，适用于较大肿瘤的治疗。123I发射单纯γ射线，能峰159 keV，适合SPECT显像。与131I相比，123I显像图像质量更好，检测灵敏度更高，且辐射剂量更低。

123I-MIBG检查过程

检查前准备

1.显像前2周内避免使用影响MIBG摄取或滞留的药物，如支气管扩张剂、心脏药物（如钙离子通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素能受体阻断剂和钠泵抑制剂）、抗精神病药物等。

2.显像前后需服用5%卢戈氏碘液封闭甲状腺，避免甲状腺摄取游离的放射性碘。

具体服用方法为：注射显像剂前2天开始服用卢戈氏碘液，共服5天，每日3次，每次剂量：

（1）2岁以下：每次0.1ml；

（2）2-5岁：每次0.2ml；

（3）5岁以上：每次0.4ml。如患儿存在碘过敏，则换用过氯酸钾。

3.患儿在注射显像剂后当日需服用一次缓泻剂（如乳果糖）清洁肠道，避免肠道摄取过多显像剂影响病灶观察，至显像前患儿需进食少渣食物。

显像剂注射

1.根据国际共识推荐，123I-MIBG 给药剂量为0.14 mCi/kg（5.2 MBq/kg），最低剂量为1 mCi（37 MBq），最大为10 mCi（370 MBq）。

2. 123I-MIBG需在1分钟或更长时间内通过外周静脉缓慢注射，以避免因注射过快出现不良反应（血压升高、心动过速、恶心、呕吐、面色苍白等）。

3. 对于存在过敏性疾病史的患儿，注射显像剂前需使用抗过敏药（苯海拉明）。

123I-MIBG显像方案

注射显像剂后第二天进行123I-MIBG显像，显像由两部分组成：

（1）全身平面显像：从头到脚检测病灶，显像时间约15-30分钟。

（2）局部 SPECT/CT断层融合显像：于全身平面显像后，根据原发病灶及平面显像中可疑病灶部位，采集局部SPECT/CT断层图像，将SPECT图像与CT图像进行同机融合，有助于病灶的定位及定性诊断。显像时间约15-30分钟。

由于显像时间较长，不能配合检查的患儿在行123I-MIBG显像之前需服用镇静药物（水合氯醛50mg/kg），以保证在扫描期间保持静止。

PET/CT显像

什么是PET/CT显像？

PET全称正电子发射计算机断层显像，是用正电子核素标记葡萄糖等代谢物质作为显像剂，通过组织的摄取反映其代谢情况，从而提供病灶代谢信息的显像方法。

CT是常用的X线计算机断层显像方法，可以提供准确的解剖结构信息。PET/CT将PET与CT融为一体，一次显像可同时获得代谢及解剖信息，已被用于多种儿童恶性肿瘤的诊断、分期、疗效评估及复发监测。

PET/CT最常用的显像剂是18F-FDG，FDG是一种葡萄糖的类似物，可以聚集在大多数肿瘤和炎症部位，神经母细胞瘤的原发灶和转移灶均可以摄取FDG，因此，PET/CT可以用于神经母细胞瘤显像且灵敏度较高，但其特异性低于MIBG，因此国际共识中将FDG作为二线显像剂，用于MIBG阴性神经母细胞瘤的评估。

PET/CT检查过程中的注意事项

由于血糖及胰岛素水平对显像剂的摄取有较大影响，因此患儿在显像前需禁食6小时并禁用含有葡萄糖的静脉注射液4-6 h。

按0.14 mCi/kg（5.2 MBq/kg）的剂量静脉注射 l8F-FDG后将患儿置于安静、温暖、避光的候诊环境中，保持坐位或卧位，不要让孩子过度活动、哭闹，以免肌肉、声带等过多摄取显像剂。

注射显像剂1小时后即行全身 PET/CT检查，显像前嘱患儿排空尿液（婴幼儿需更换干净尿布）以避免尿液放射性影响盆腔病灶的观察。不能配合检查的患儿需服用镇静药物（水合氯醛50mg/kg），以保证检查时体位不变。显像时间约15-30分钟。

MIBG显像、PET/CT显像的比较

MIBG是神经母细胞瘤较为特异的显像剂，因此，MIBG显像是目前国际共识中神经母细胞瘤推荐的首选检查手段，所有神经母细胞瘤患儿均要进行MIBG核素扫描以了解原发灶及转移情况，并且，在治疗过程中及治疗结束后随访中要常规利用MIBG半定量评分系统（Curie、SIOPEN等）进行疗效评价及病情监测。

但约10%的神经母细胞瘤不摄取MIBG显像剂，这时就需要进行PET/CT检查，因为不论MIBG阳性还是阴性，神经母细胞瘤病灶均表现为18F-FDG摄取增高。相比而言，在诊断骨/骨髓病灶及术后残留病灶方面，MIBG显像要优于PET/CT显像，因为骨髓生理性造血或化疗后反应、术后炎性反应均会造成PET/CT显像假阳性。

但是，PET/CT分辨率较高，其在显示小病灶、淋巴结转移、肝转移方面略优于MIBG显像。另外，MIBG是神经母细胞瘤特异性的检查手段，另外在较为少见的嗜铬细胞瘤中也具有重要检查价值，而在其他肿瘤中不需要进行MIBG检查；但PET/CT可以用于任何肿瘤，并无局限性。

骨显像

什么是骨显像？

骨显像是将放射性核素标记的特殊化合物作为显像剂注射到体内，被骨组织摄取，放射性核素发出射线被仪器接收，从而使全身骨骼显影的显像方法。

骨显像最常用的显像剂是99mTc-MDP，是一种膦酸盐类物质，它会随血流到达骨组织，吸附在骨骼中的羟基磷灰石上，当局部血流增加或者骨骼无机盐代谢活跃时，就会表现为骨显像图像上的放射性浓聚，如肿瘤、炎症、创伤、代谢性骨病等。

骨是神经母细胞瘤最常见的转移部位之一，有无骨转移直接关系到神经母细胞瘤的分期、治疗方案的制定和预后。同其他核医学检查一样，骨显像显示的是骨组织代谢的情况，代谢异常的出现往往早于形态异常，因此，骨显像可以早于X线平片3-6个月发现神经母细胞瘤骨转移病灶。

此外，全身骨显像一次扫描可以获得全身图像，相对于X线和CT/MRI检查部位的局限性，具有明显的优越性。

骨显像检查过程中的注意事项

骨显像一般不需要患儿做特别的准备，可以正常饮食。

按0.25 mCi（9.25 MBq）/kg的剂量静脉注射99mTc-MDP，2-4小时后行全身骨显像，显像前嘱患儿排空尿液（婴幼儿需更换干净尿布），排尿时注意不要污染衣物和皮肤，以免尿液放射性影响骨盆骨的观察。

常规的全身骨显像是平面显像，和X线平片一样，是一种重叠的图像，有一些病灶会被其他病灶或正常组织遮挡而影响判断，特别是单发病灶，如果不能准确判断病灶性质，可能会对下一步的诊疗产生不良影响。因此，医生会在必要时为患儿加做局部SPECT/CT断层融合显像。

不能配合检查的患儿需服用镇静药物（水合氯醛50mg/kg），以保证检查时体位不变。显像时间约10-15分钟。

骨显像与MIBG显像、PET/CT显像的比较

骨显像使用的显像剂与MIBG显像、PET/CT所使用的显像剂在显像原理上有很大区别，骨显像是显示骨的代谢情况，而MIBG显像、PET/CT显示的是肿瘤组织的代谢情况，因此，在诊断神经母细胞瘤骨转移方面各有优缺点。

MIBG显像、PET/CT显像不能区分骨和骨髓转移，而骨显像可以，这对于4期和4S期的患儿至关重要；骨显像较PET/CT对颅骨病灶更敏感，因为脑组织大量摄取FDG容易掩盖颅骨病灶造成假阴性。但由于儿童正处于生长发育期，长骨干骺端对骨显像剂存在生理性摄取，骨显像容易漏诊位于长骨干骺端的病灶。

此外，MIBG显像和PET/CT显像除了骨病灶外，还能全面评估全身情况（原发灶、肝转移、淋巴结转移等），这是骨显像所不具备的功能。因此这三种显像经常需要综合应用，请家长朋友在医生的指导下正确看待、合理检查。

肾动态显像

什么是肾动态显像？

肾动态显像是一种无创、安全、简单的诊断技术。通过显像可以观察到双肾位置、大小等形态学信息，了解双肾血流灌注、肾实质的功能情况及功能受损程度，可以判断上尿路是否存在梗阻，还能计算出肾功能的定量指标（肾小球滤过率，GFR）和分肾功能比值。

肾上腺及腹膜后交感神经链是神经母细胞瘤最好发的部位，而肾脏是腹膜后器官，与上述部位紧邻，因此，神经母细胞瘤容易推压、侵犯肾脏、肾蒂结构及输尿管，造成肾功能的受损及尿路梗阻，因此需要通过肾动态显像了解患儿每个肾脏的功能及尿路通畅情况，来帮助临床医生制定治疗方案。

肾动态显像检查过程

患儿检查前可以正常饮食，显像前30-60分钟饮水500ml，显像时需排空膀胱。当怀疑有尿路梗阻或无法正常排尿时，可置入导尿管。

通过静脉留置针“弹丸”式注射0.1 mCi（3.7 MBq）/kg的99mTc-DTPA，同时进行连续动态采集20分钟。若患儿存在尿路梗阻且需鉴别机械性与非机械性尿路扩张时，可行利尿肾动态显像，即在肾动态显像15-20分钟静脉缓慢注射利尿剂（速尿1mg/kg，最大剂量40mg），继续采集至30分钟。

不能配合检查的患儿需服用镇静药物（水合氯醛50mg/kg），以保证检查时体位不变。另外需要注意，在显像前24小时不能进行注射造影剂的检查，如增强CT、静脉肾盂造影。

核医学检查对孩子有危害吗？

家长们在听闻孩子要做核医学检查时，不免担心辐射的影响，其实医疗检查中的辐射都是考虑到实践正当性、严格控制剂量的，只要在医生指导下正确应用，核医学检查的积极意义远大于其辐射对身体的影响。

儿童进行一次MIBG显像、PET显像或骨显像的有效剂量与拍摄局部CT相差无几，却能获得全身的图像，即使加扫CT，医生也会应用低剂量CT，尽可能减少辐射；肾动态显像的有效剂量更低。

因此，家长们不必担心核医学检查会对患儿造成不良影响，不要听信网络上一些不实的信息，因噎废食。

核医学检查注意事项有哪些？

1、检查前需要到核医学科进行预约（由于放射性药物衰变的特殊性，需要提前定药）；

2、婴幼儿、学龄前儿童需提前在儿童医院开好10%水合氯醛用于镇静、诱导睡眠（较大患儿如不能配合检查也需备药）；

3、患儿需提前在儿童医院备好留置针，用于注射显像剂；

4、检查当天（MIBG显像为注射显像剂当天）带好既往的所有检查资料以备核医学诊断医生了解病情；

5、婴幼儿显像前需更换干净尿布，请家长备好；

6、检查前是否需要禁食、水化等请参见上述各项检查的检查过程；