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心梗后心衰是临床工作者经常遇到的棘手问题，在欧美及中国心衰指南陆续更新了之后，有什么新技巧能够帮助这些患者摆脱疾病痛苦呢？
点评专家丨中山大学附属一院心内科主任医师 廖新学教授
来源 | 医学界心血管频道
点评专家
廖新学教授
廖新学教授，中山大学附属一院心内科主任医师，医学博士，博士生导师。国内外专业杂志发表学术论文140篇，其中SCI论文15篇。主编《高血压基础与临床》、《妊娠期安全用药查询手册》，副主编《心血管疾病规范化与个体化治疗》、《内科症状鉴别诊断》。主持国家自然科学基金1项、省级科研基金9项。
现任中国医师协会中西医结合分会高血压血管病专家委员会常委，中国康复医学会心血管病专业委员会委员，广东省康复医学会心血管病专业委员会第一届主任委员，省老年保健协会心血管内科委员会副主委，省医师协会高血压专业医师分会常委，省健康管理学会心血管病专业委员会常委。
心衰管理策略更新，
造福更多心衰患者
在慢性心力衰竭（心衰）的合并症中，心肌梗死（心梗）后心衰较为多见。急性冠脉综合征（ACS）全球注册研究显示，ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗患者入院时存在心衰的比例分别为15.6%和15.7%，入院后分别有10.4%和7.3%的患者发展至心衰，且该类患者的生活质量和长期预后不容乐观[1]。
心梗后心衰患者的管理是一项复杂而艰巨的任务，涉及到日常生活的诸多方面，通常需要患者自行遵循复杂的医疗方案，遵守饮食和锻炼建议，积极根据医生的建议修改使用药物、改变生活习惯，从而得到更多获益。其中药物的选择，也是临床医生往往要面临的巨大考验。
全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）能够同时作用于利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），有效降低患者心血管死亡或住院风险，并显著改善心衰患者的症状和生活质量，更是让心梗后心衰患者能得到更多获益。
令人兴奋的是，近期更新的中国心衰指南也做出了与欧美指南[2,3]类似的推荐：
对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能II~III级、有症状的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，若能够耐受血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB），可使用ARNI替代以进一步减少心衰的发病率及死亡率[4]。
心梗后心衰真实病例，
见证对抗心衰新技巧
病例
（本病例由陕西省人民医院杨光医生提供）
★ 病例介绍
● 现病史：患者女，68岁，拟“间断胸痛、气短4年，加重1天”为主诉，2018年4月16日收入我院治疗。
患者4年间多次因“急性心肌梗死”就诊于他院，先后两次行冠状动脉造影+冠状动脉介入手术（CAG+PCI），已于三支血管植入支架7枚。
患者1年前因胸痛再次发作于他院复查冠脉造影示：冠脉多支病变，前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）支架内再狭窄重度，行心脏超声示：射血分数（EF）25%，左室缩短分数（FS）10%。鉴于患者已多次行介入治疗，目前心功能差，建议暂行药物保守治疗。
● 既往史：患者有高血压病史6年，2型糖尿病病史10余年，血压控制尚可，血糖控制不理想。无吸烟、饮酒、肥胖等心血管疾病危险因。
● 体格检查：该患者首次入院查体，基本体征正常；两肺底可闻及湿性啰音，心界向左侧扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢轻度浮肿。
● 辅助检查示：
利钠肽（BNP）：1833 pg/ml；
肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 530 ng/L，肌钙蛋白I 10.493 ng/ml；
血常规、尿常规、肾功离子大致正常，糖化血红蛋白（HbA1C） 7.2%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 2.01 mmol/L；
心脏彩超示EF 28%，FS 9%，前间隔、左室前壁全段及心尖部心肌梗死，左房室大，左室下、后壁搏幅减低；
颈部血管彩超提示双侧颈动脉及右侧锁骨下动脉粥样斑块形成。
图1：首次入院后心脏彩超结果
● 入院诊断：该患者首次入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陈旧性前壁、下壁心肌梗死，冠状动脉支架植入后状态，慢性心衰，心功能Ⅱ级（NYHA分级），高血压病3级（很高危），2型糖尿病，颈动脉粥样硬化。
表1：首次入院治疗方案变化一览
● 用药调整原因：因患者诊断为冠心病，急性心肌梗死，PCI术后，初始治疗方案给予规范冠心病二级预防药物治疗，同时辅以静脉利尿、扩管等纠正心衰药物。
经3-4天治疗后患者心功能基本稳定，夜间可平卧位休息，病房内轻微活动后无气短、胸闷等不适，故换用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid。患者情况平稳于2018年4月26日予以出院。
● 随访：患者门诊随访查心功能稳定，沙库巴曲缬沙坦钠片加量后血压仍在100/70 mmHg以上，因此逐步将沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至150 mg bid。经治疗后患者血压、心率、心功能均稳定，一般普通活动量基本能耐受，无胸闷、气短症状。
★ 再次入院
后患者因气温变化较大受凉感冒，此后感气短症状再发加重，活动后及夜间长时间平卧时明显，于2018年7月10日拟“间断胸痛、气短4年，加重1周”再次入院。
● 体格检查：该患者入院查体基本正常，两肺底可闻及湿性啰音，心界向左侧扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢轻度浮肿；
● 辅助检查示：
BNP：2114 pg/ml；
肌钙蛋白I 0.044 ng/ml，CK-MB 阴性；
血常规、尿常规、肾功离子大致正常，HbA1C 6.2%；
心脏彩超示：EF 25%，FS 15%，腱索以下左室前间隔、前壁陈旧性心肌梗死，左室心尖部室壁瘤形成，二、三尖瓣及主动脉瓣微量反流；
冠状动脉造影示：RCA原支架内100%闭塞，远端由左回旋支（LCX）提供逆灌，LAD原支架内100%闭塞，远端未显影，LCX 20%-50%狭窄，OM 40%-95%弥漫性狭窄。
图2：患者再次入院心脏彩超结果
● 入院诊断：患者再次入院诊断为冠心病，陈旧性前壁、下壁心肌梗死，冠状动脉支架植入后状态，慢性心衰，心功能Ⅳ级（NYHA分级），高血压病3级（很高危），2型糖尿病，颈动脉粥样硬化。
表2：患者再次入院调整治疗方案一览
● 用药调整原因：2018年7月16日患者于我院行PCI术后血压偏低（84-90/60 mmHg），但心功能、外周循环情况尚可，四肢温暖，桡动脉及足背动脉可触及，暂不停用沙库巴曲缬沙坦钠片，仅降低剂量为50 mg bid，后经补液、升压、改善睡眠等对症处理后，患者血压逐渐稳定，并予以出院。
● 随访：2018年7月20日患者门诊随访时血压稳定在100/70 mmHg左右，遂将沙库巴曲缬沙坦钠片增至100 mg bid。1个月后的门诊随访心功能明显好转、血压稳定，故将沙库巴曲缬沙坦钠片用量再次滴定至150 mg bid。
● 一个半月后再次复查结果显示：BNP 547 pg/ml；血常规、肝功能、血脂、肾功离子正常；心脏彩超示EF升至43%，FS升至21%。
图3：患者一个半月后复查心脏彩超结果
表3：患者治疗前后指标及症状变化一览
★ 病例点评
廖新学教授对该病例进行点评：
▲ 疾病诊断
该病例疾病诊断基本准确、全面。患者入院时查EF 28%，NT-proBNP 1833 pg/ml，冠脉CTA示冠脉三支病变，符合冠心病、缺血性心肌病、心功能不全的诊断。
▲ 治疗方案
患者常规强心、利尿治疗效果不佳，EF<40%（28%），符合沙库巴曲缬沙坦钠片的临床应用适应证；
患者入院时血压128/80 mmHg，沙库巴曲缬沙坦钠片的起始剂量（50 mg bid）是适宜的，并逐步加量到100 mg bid、150 mg bid。患者再次心衰入院时出现血压下降，沙库巴曲缬沙坦钠片减至50 mg bid，后又根据患者血压、心功能、外周循环情况等综合评估，逐渐加至最大耐受量，因此沙库巴曲缬沙坦钠片的应用是规范的；
根据患者病情，建议使用β受体阻滞剂及低分子肝素抗凝治疗；
患者LDL-C为2.1 mmol/l，推荐使用降脂治疗。
▲ 治疗结果及随访
该患者经沙库巴曲缬沙坦钠片等治疗后气短、胸闷等症明显较前改善，复查EF 43%，一般情况以及整体精神、心理生活状态明显好转，生活质量明显提高，心衰住院次数明显减少，是一次成功的案例分享。
参考文献
Trends and predictors of rehospitalisation following an acute coronary syndrome: report from the Australian and New Zealand population of the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Heart.2012,Dec;98(23):1728-31.
2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure.Circulation. 2017 Apr 28.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the specia.Eur J Heart Fail. 2016 May 20.
中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.中华心血管病杂志2018 ,10.(46):10.
（未经允许不得转载！）
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