病例中心 | 《四例骨盆粉碎性骨折手术治疗方案对比讨论》|163

摘要：

目的讨论骨盆粉碎性骨折中骨折线穿过不同位置所对应的内固定手术方案。

方法回顾性分析对比2017-1~2018-1治疗的4例不同骨盆粉碎性骨折病例的手术方案，总结预后效果。

结论不同位置的骨盆骨折适用不同的内固定方式及不同的内固定植入物。

1 资料与方法：

1.1一般资料

本组4例，犬2例，猫2例，年龄1-3岁。均为车祸损伤且均为粉碎性骨折。其中髂骨骨折4例：右侧髂骨中段骨折2例，左侧髂骨中段1例，双侧髂骨中段1例；坐骨骨折3例，其中左侧2例，右侧1例；耻骨联合断裂2例；耻骨骨折3例，双侧荐髂关节脱位2例，髋臼骨折1例；手术时间受伤后2-6天，平均3天。

1.2手术方法

诱导麻醉后气管插管异氟烷吸入维持麻醉，术部剃毛消毒。

髂骨中段骨折侧卧保定，取髂骨外侧手术通路，在髂骨外侧切开皮肤，切开深筋膜，于臀中肌与阔筋膜张肌交界处向下牵拉阔筋膜张肌，骨膜剥离器分离臀中肌暴露断端，复位钳复位髂骨后采取骨板螺钉内固定技术固定髂骨。

坐骨骨折侧卧保定,采用髋关节后侧手术通路，于髋关节后侧纵向切开皮肤，向后牵开股二头肌，向前牵开臀浅肌，保护并向后牵开坐骨神经及闭孔内肌肌腱暴露断端。用环扎钢丝技术复位并内固定。

髋臼骨折侧卧保定,采用髋关节外侧大转子切开手术通路，于臀中肌在大转子上的止点下部用骨凿凿开大转子并向上牵开。切开关节囊暴露断端的同时切除股骨头及股骨颈。于髋臼背侧采用骨板螺钉技术做内固定，其中骨板需要较复杂塑型。

耻骨联合及耻骨骨折均未做内固定处理。

1.3术后处理

所有病患戴脖圈笼内静养14天，每日只做半小时行走复健及外遛排便尿。抗生素治疗1周，伤口每日外用2%碘伏溶液消毒，术后10-14天拆线出院。

2.1结果

均康复出院，后期半年内病例跟踪回访未出现明显跛行及其他并发症。

2.2出院前X光检查结果：

3.讨论

3.1骨盆骨折概论：解剖学上来说，骨盆就像一个内部有支柱的盒装结构-如果骨盆因骨折造成位移的话，至少有2处发生骨折，最常见为3处骨折，分别发生在髂骨体、坐骨及耻骨联合处。

3.2手术方案对比：

简化后表格如下：

3.3分析一：

坐骨骨折及耻骨骨折可不做任何处理或仅进行简单内固定处理。

骨骼的功能是运动、支持和保护。其中支撑身体体重是极其重要的作用之一。在犬和猫，骨盆负担着全身约30%的体重。受力方向由荐椎传递至荐髂关节，再传递至髂骨及髋关节，最后由髋关节传递至后肢。骨盆的其他结构如坐骨及耻骨其实并不需要直接承担身体的负重。如单纯骨折无其他并发症时是可以不进行手术修复的。（并发症的情况比如坐骨耻骨严重位移造成的骨盆狭窄；坐骨粗隆撕脱导致的跛行以及耻骨前肌腱断裂等。）

犬骨盆受力示意图

3.3分析二：

髋臼处骨折需要进行特殊处理

为了保证关节的活动性，动物机体需要将关节在运动中产生的摩擦力降到最低。所以正常的关节结构不仅关节面十分光滑，关节囊内还有关节滑液存在。当髋臼窝发生骨折，关节面发生错位、缺损后，要保持关节活动性就必须用到外科手术干预。为了使术后退行性关节疾病发生的几率降到最低，必须将关节面进行完全解剖学复位，需要达到骨折一期愈合。因为一旦出现了二期愈合，那么在二期愈合的过程中一定会出现骨痂，从而在一定程度上影响关节面的平整性。产生异常摩擦、继发创伤性关节炎，从而引起疼痛。但临床上要做到关节处的一期愈合十分困难，需要极其精湛的手术技术及病例本身较高的骨折评分。在综合考虑了狗的体重、主人的经济能力之后，选择了股骨头及股骨颈切除手术。如果该犬只体重较大，股骨头及股骨颈切除手术预后效果不佳，那么会建议主人进行全髋关节置换手术。

二期愈合骨痂形成示意图

3.3分析三：

不论关节结构是否完整，髂骨骨折（包括髋臼）需要稳定内固定。

考量骨盆骨折是否需进行修复，除了要跟其它骨折一样考量对负重的影响、对关节功能恢复的影响以外，还需要特别考量位于骨盆腔中的直肠及泌尿生殖系统。在骨盆骨折手术中对髂骨进行复位的时候除了需要相当大的力气以外有时需要采取一些特殊的方法才能顺利复位。尤其是在大型犬，十分考验骨科医生的力量。且临床上多见髂骨骨折后的骨片的游离部分相比原来的解剖学位置都更靠前、靠内。除了因为本身骨折时的受力方向影响之外还因为骨盆四周有数量较多且强韧的肌肉组织。他们会在一定程度上将骨盆向内压缩。所以髂骨骨折后科学稳定的复位可以在极大程度上预防创伤性骨盆狭窄情况的出现。

向内游离的骨折断端

髂骨骨折引起的骨盆狭窄