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冬季已经来了，AECOPD是慢阻肺临床诊治中的重要事件，“如何规范管理和治疗AECOPD ”是呼吸科医生普遍关注的问题。
报道专家｜复旦大学附属中山医院 宋元林教授
整理｜青歌
来源｜医学界呼吸频道
《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）中国专家共识》（2017年更新版）（简称《共识2017》）指出，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，简称慢阻肺）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。
慢阻肺居全球死亡原因的第4位，预计到2020年将升至第3位。2012年有超过300万的患者死于慢阻肺，占全球全部死亡人数的 6%。
在厦门召开的第十四届国际呼吸病论坛/2018 ISRD-ATS联合会上，宋元林教授针对《共识2017》的重要内容作了精彩解读和分享。让我们一起听一听宋教授讲了哪些内容？
图1：宋元林教授会议照片
我国慢阻肺的现状如何？
1、我国慢阻肺患病率高，诊断率、知晓率低，急性加重次数多，病死率高，其原因与危险因素众多和防控措施不到位密切相关，同时也说明我国 AECOPD的诊断和治疗存在诸多问题；
2、AECOPD是慢阻肺临床过程中的重要事件，也是慢阻肺患者健康状况和预后的主要决定因素；
3、早期预防、早期发现、科学认识和规范治疗 AECOPD是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务。
图2：COPD的流行病学现状（文中图表均可点击看大图）
ABCD评估工具更新
旧版的ABCD评估工具并不能很好地预测慢阻肺患者的病死率或其他重要临床结局，且D组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆。
2017版GOLD 指南将肺功能测定从ABCD分组依据中剥离，完全来源于患者症状及其急性加重史，肺功能分级与ABCD分组相互独立。新版ABCD评估工具突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；并且在某些情况下（如突发急诊等），新的ABCD分组模式能够让医生仅通过评估患者症状和加重史即可制定初步的治疗计划，无需测定肺功能。2019版更是把急性加重重新定义为中重度急性加重或住院一次及以上，突出了急性加重的程度与预后的相关性。
图3：新版ABCD评估工具
如何诊断及治疗AECOPD
1、AECOPD是慢阻肺急性加重的过程
定义：AECOPD定义为呼吸症状超出日常变异，出现急性恶化，导致需要额外的治疗；
典型表现：呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性；
AECOPD是一种临床除外诊断，应除外其他可以解释的特异疾病（例如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。
2、病毒和细菌感染是主要诱发因素
表1：AECOPD四大诱发因素
3、AECOPD诊断是一种临床除外性诊断
AECOPD的诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围；
2017 年GOLD 报告提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物，较高的血嗜酸粒细胞计数可预测急性加重风险的增加；
10% - 30% 重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差，此时应重新评估是否存在易混淆的其他疾病（如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）以及药物依从性问题；
血脑钠肽（BNP）水平升高可鉴别充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD。
表2：AECOPD常规检查
4、评估严重程度有利于临床诊治
AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD 的严重程度。
表3：AECOPD的临床评估：病史和体征
AECOPD的临床表现具有异质性，可根据患者临床表现进行急性加重严重程度判断、指导分级诊疗。如下表所示可将AECOPD的严重程度分为Ⅰ～Ⅲ级，Ⅰ级：门诊治疗，Ⅱ级：普通病房治疗，Ⅲ级：入住重症监护室（ICU）治疗。
表4：AECOPD临床分级
5、AECOPD的住院治疗指征和分级治疗
AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生；根据AECOPD严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗：
门诊治疗
80%的AECOPD患者可以在门诊接受药物治疗
图3：AECOPD门诊评估、分诊、管理和再评价的流程图
表5：无呼吸衰竭AECOPD患者门诊处理措施
住院治疗
普通病房或ICU
当患者急诊就诊时要首先监测氧饱和度或血气分析，观察对氧疗的反应，并判断是否为威胁生命的急性加重。如果判断为威胁生命的急性加重，患者需尽快收住ICU。如果不是威胁生命的AECOPD，患者可急诊或普通病房住院治疗。
表6：AECOPD患者入住普通病房/ICU指征
不同程度AECOPD患者均推荐使用SABA联合SAMA（如异丙托溴铵或复方异丙托溴铵），双通道舒张气道作用更强，改肺功能优势更显著，且不良反应较少。
表7：重症AECOPD（无生命危险的急性呼吸衰竭）患者普通病房住院的处理
表8：ICU 住院AECOPD患者（有生命危险的急性呼吸衰竭）的处理
6、AECOPD患者的综合管理
过去的25年中AECOPD 的药物治疗并没有取得实质性进展。
Ⅰ 控制性氧疗：氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意[PaO2 >60 mmHg或血氧饱和度（SaO2 ）>90 %]，且未引起CO2 潴留和/或呼吸性酸中毒。
Ⅱ 支气管扩张剂：推荐单一吸入SABA，或联用SAMA（单用SABA效果不显著时）作为AECOPD的初始治疗。2017年GOLD报告不建议静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）。患者接受机械通气治疗时，由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量为正常的2-4倍。
Ⅲ 糖皮质激素：AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能(FEV1)和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当，通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。
目前推荐使用泼尼松30-40 mg/d，疗程9-14 d，与静脉给药相比，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。
临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗，单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。雾化吸入布地奈德8 mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40 mg疗效相当。
Ⅳ 抗菌药物：
抗菌药物的应用指征：
① AECOPD同时出现以下三种症状：呼吸困难加重、痰量增加、痰液变脓；
② 患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；
③ 严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。
抗菌药物类型、疗程：
应根据当地细菌耐药情况选择抗菌药物，优先选择口服抗菌药物，呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，推荐疗程为5-7 d。
初始抗菌治疗的推荐：
表9：AECOPD患者初始抗菌药物推荐
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Ⅴ 抗病毒药物、呼吸兴奋剂：不推荐应用。
Ⅵ 其他治疗措施：
出入量、电解质监测，维持液体和电解质平衡；
营养治疗；
痰液引流，积极排痰（刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等）；
识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。
7、机械通气：严格掌握适应证
AECOPD患者发生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重时，建议使用无创机械通气（NIV），使SaO2 > 90 %，压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，又称双水平正压通气）模式最为常用。
有创机械通气不再是AECOPD合并急性呼吸衰竭的一线治疗。对于某些AECOPD患者，早期NIV的干预明显减少了有创通气的使用，但对于有NIV 禁忌或使用NIV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气。
表10：AECOPD患者NIV适应证和相对禁忌证
表11： AECOPD患者有创机械通气指征
表12： AECOPD并发呼吸衰竭时有创机械通气治疗
AECOPD的姑息治疗和临终关怀
AECOPD患者急性加重住院后主要死亡原因包括进行性呼吸困难、心血管疾病和恶性肿瘤等，病死率高达23%-80%，所以姑息治疗、临终关怀和家庭养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗中一个重要组成部分。2013年GOLD首次提出将姑息治疗应用于晚期重症慢阻肺患者。
AECOPD出院需综合管理
1
出院标准
a. 临床医师认为患者可以适应家庭医疗；
b. 患者能够使用长效支气管扩张剂，应用β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗，吸入短效β2受体激动剂应少于每4小时一次；
c. 如果患者以前没有卧床，需能在室内行走；
d. 患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响；
e. 患者临床稳定12-24 h；
f. 动脉血气分析稳定12-24 h；
g. 患者（或家属）完全明白稳定期药物的正确使用方法；
h. 随访和家庭护理计划安排妥当（如随访社区医师、家庭医疗等）。
2
积极随访
患者出院后6周应积极随访，以了解合并症情况：
⑴ 评价患者对家庭日常生活环境的适应能力；
⑵ 检测肺功能（FEV1），对患者的药物吸入技术进行再次评价以及评估患者对治疗方案的理解程度；
⑶ 对是否需要长期氧疗和家庭雾化治疗进行再评价，考查患者体力活动和日常活动的能力，可进行mMRC或CAT问卷调查。
3
预防AECOPD 是 治疗 慢阻肺的基本目标
AECOPD通常是可以预防的。
戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识；慢阻肺稳定期维持治疗，应用长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素，应用磷酸二酯酶-4抑制剂，均可减少AECOPD的发生和住院次数。推荐慢阻肺稳定期患者吸入长效支气管扩张剂复合制剂以及糖皮质激素/支气管扩张剂治疗，适用于AECOPD的预防。
AECOPD患者出院后尽早进行肺康复，能显著改善出院3个月时的运动能力和健康状态。
① 疫苗：美国胸科学会（ATS）和加拿大胸科学会（CTS）推荐每年接种流感疫以预防AECOPD，肺炎球菌疫苗接种预防AECOPD的证据较少；
② 吸入糖皮质激素＋长效β2受体激动剂（LABA）复合制剂：对于重至极重度的稳定期慢阻肺患者，ATS/CTS推荐吸入糖皮质激素＋LABA复合制剂治疗以预防 AECOP；
③ 吸入长效支气管扩张剂：长效抗胆碱能药物（LAMA）以及LABA广泛用于慢阻肺稳定期的治，对于预防AECOPD有明确的作用；
④ 吸入长效支气管扩张剂复合制剂（ LABA/LAMA）：LABA（茚达特罗）和LAMA（格隆溴胺）复合制与其单一成分相比较，能增加支气管扩张效应；
⑤ 三联治疗：噻托溴铵+氟替卡松+沙美特罗三联复合吸入治疗减少了必须住院治疗的严重急性加重次数达47%。
表13：减少AECOPD发生频率和住院次数的预防措施
总结
1、AECOPD降低患者肺功能、影响生活质量、增加患者死亡风险，对患者经负担产生严的负面影响，早期预防、早期发现、科学认识和规范治疗 AECOPD是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务；
2、根据患者的病史和体征评估 AECOPD严重程度，并将患者分为门诊治疗、普通病房治疗和入住ICU治疗，根据不同级别进行个体化治疗；
3、短效支气管扩张剂、糖皮质激素及抗菌药物是治疗 AECOPD常用药物。不同程度 AECOPD者均推荐使用短效β2受体激动联合异丙托溴铵或复方异丙托溴铵。
4、AECOPD患者发生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重时，建议使用无创机械通气。积极处理 AECOPD并发症，出院后积极随访，姑息治疗和临终关怀能够提高 AECOPD患者晚期生活质量，甚至可以延长生命。
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参考文献：
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[5] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report.
[6]GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 2019 report https://goldcopd.org/gold-reports/
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