为进一步做好我市基本医疗保险意外伤害保障管理工作，切实维护参保人员的合法权益，不断提高医疗保险基金的使用绩效，根据《社会保险法》和我市相关规定，日前，《威海市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》出台。明确了3种意外伤害情形，可报销医疗费用。

《办法》所称的意外伤害是指参保人员发生非疾病的、突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人员因洪水、地震等不可抗力导致的伤害除外。

参保人员发生符合规定的意外伤害的住院医疗费用，由医疗保险基金按照基本医疗保险住院待遇标准支付。

3类情形纳入医保基金支付范围

1、参保人员在无第三人侵权情况下发生意外伤害的医疗费用；

2、参保人员因交通事故受到伤害的，经公安机关或人民法院认定需由参保人员个人承担的医疗费用；

3、经人民法院等有权机关认定需由参保人员个人承担的医疗费用。

参保人员发生的意外伤害有下列情形之一的，其医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；

（二）因吸毒戒毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为导致意外伤害的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）.应当从工伤保险基金中支付的；

（五）应当由公共卫生负担的；

（六）应当由道路交通事故社会救助基金负担的；

（七）纳入政府救助保险保障范围的；

（八）应当由商业保险公司负担的；

（九）在境外就医的

需要注意

前6种情形的人员在住院期间合并治疗其原发疾病的，其治疗原发疾病的医疗费用由基本医疗保险基金按规定支付。定点医疗机构应当告知参保人员，并负责将其治疗原发疾病及意外伤害的医疗费用分开结算。

申请意外伤害医保报销有1年的时限

申报流程方面

参保人员在我市行政区域内发生意外伤害的，应自住院起48小时内（节假日顺延）由本人或其委托人填写相关申请表，并交经治定点医疗机构进行初审。经治定点医疗机构进行初审后，办理住院联网申报手续等。

参保人员因出差、探亲、异地居住等原因在我市行政区域以外发生意外伤害需就近住院治疗的，应自入院之日起3个工作日内将受伤经过等信息通过威海人社手机APP或网上社保大厅向所属经办机构备案。未在规定时间内向经办机构备案的，其发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

需要注意

参保人员发生意外伤害的，自伤害发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。

骗保构成犯罪的将追究刑事责任

经办机构要对意外伤害进行调查核实。若定点医疗机构在意外伤害审核各环节中出现违法违规行为，将视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

参保人员应认真配合经办机构对意外伤害的审核调查，不得隐瞒真实情况。对于参保人员有冒用、伪造他人的社会保障卡在定点医疗机构就医购药的等行为的，由社会保险行政部门责令改正；对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，责令退回骗取的社会保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

《办法》自2019年1月1日起实施，有效期至2023年12月31日。原威海市劳动和社会保障局《关于进一步加强对意外伤害审核管理有关问题的通知》（威劳函〔2009〕130号）同时废止。