飞行员的疲劳之殇 导致50人遇难的大陆连接航空3407号航班事故

Dash 8型客机为了预防结冰，在机翼前缘就已经设计了除冰设备（除冰带），就是利用发动机排出的废气为除冰带充气，它可以震落机翼上的积冰。飞行数据记录仪显示，客机除冰系统工作正常，但是起落架和襟翼放出不久后，客机便引发了失速警报并开始翻滚，最终撞向地面。

图7、机翼结冰会给航空安全带来非常大的隐患

调查员开始寻找除冰系统的阀门部件，这是验证除冰系统正常工作的关键点，他们经过测试发现这些部件工作正常。调查员还有一个设想：机翼结冰会不会太快、太重，导致除冰系统没有发挥出完全功效？

空难史中曾有客机因积冰而坠毁。1994年10月31日，美鹰航空4184号航班在芝加哥国际机场外盘旋等待时，这架ATR-72-200型客机因机身积冰导致客机失速向右倾斜，最终在连续翻滚中坠毁在印第安纳州罗斯蓝的农田里，事故共造成68人遇难。

调查员通过计算得出，3407号航班的积冰量并未超标，这不是事故的肇因。他们翻阅Q400型的飞行手册得知，按照3407号航班当时的客观环境推算，客机的失速速度为110节（203.7公里/时），而当时客机的实际空速为131节，远超过危险的临界点，这个事实推翻了之前调查员关于失速坠机的猜想。

图8、美鹰航空4184号航班的ATR-72型客机因机身积冰失事

调查员发现这款客机有个独特的设备：“REF SPEEDS”参考速度开关，这可以调整飞机失速警报器的灵敏度。例如当飞行员放置在INCR（增加）位置时，警报会提前发出失速提醒。制造商的初衷是为了提升飞机的安全性，操纵杆震杆功能也会被提前激活。

调查员从仪表盘的残骸中发现，“参考速度开关”设置在“增加”的位置。此时仪表盘的指示空速表上会出现红色标示，提醒机长震杆警报即将启动。即便震杆警报启动，飞行员仍有足够的时间解决问题，他关闭警报系统，并推下机头姿态，即可提高空速脱离失速险境。

调查员通过导出“黑匣子”数据，制作了坠毁过程的模拟动画，画面显示飞机机头突然上扬，这个动作会大幅降低飞机空速，原本没有失速的客机，也会真的失速。这个细节让调查员十分困惑，当失速警报响起的时候，飞行员没有试图修正姿态，而是让情形恶化。

图9、3407号航班坠机航迹示意图

调查员开始将重点放在飞行员身上，他们是否接受过系统的操作培训？是否严格按照飞行手册操作程序行事？

飞行员可以利用操纵杆控制升降舵和副翼，飞行数据记录仪显示震杆启动后，本应向前推杆的兰斯洛机长，却匪夷所思的向后拉杆。这样做的后果就是飞机抬头，空速下降，飞机失速。

飞机失速改出程序非常简单，只需全油门输出并向前推杆即可。很显然兰斯洛机长忽略了一个基本常识，如何将失速状态飞机改出？副驾驶肖收起副翼的动作，更加剧了事态的严重性。

图10、飞机失速-改出示意图

事故调查报告指出，3407号航班失速警报响起时，兰斯洛机长并未按照正确程序处理，空难的主要肇因是飞行员操作失误。为什么会有如此低级的错误发生呢？

调查员在复听驾驶舱语音记录仪时，发现两名飞行员谈论了过多和飞行无关的话题，这也影响了他们进行检查单的质量，他们也可能忽视了指示空速的红色警示。飞行员不经意间忽略的小差错终于累积成大错误，当震杆警报发出时，反而让兰斯洛机长更加慌乱。

图11、疲劳可谓是飞行员的“天敌”

调查员通过录音发现，两名飞行员表现出非常疲累的迹象，他俩在飞行中哈欠连天。调查员开始研究飞行员三天前的行踪状态，两名飞行员均不在纽瓦克附近居住。兰斯洛机长的年薪为6万美元，副驾驶肖的年薪不足1万6千美元，这甚至还低于公交车司机的薪水，这都让他们选择更低成本的交通和休息方式。

事发前，兰斯洛曾连值两天班，并随意在休息室的沙发上休息，凌晨3点时还在查询自己的飞行计划。肖为了节省成本，更是搭乘夜班货机从西雅图飞到纽瓦克。这都违反了公司的休息制度，两名飞行员在飞行任务前均缺乏足够的休息，这导致他们危急时刻的一系列反常的动作——人类在疲劳的情况下各种反应会变得迟缓。

事故受害者家属不断游说美国国会，要求区域航空公司改进飞行员安全操作程序和工作条件。3407号航班事故暴露了区域航空公司的管理制度的缺失和漏洞，区域航空公司每天占据全美50%的运输量，但是他们的飞行员普遍资历尚浅，薪水很少，但是工时很长。美国曾在一段时间内曾发生7起客机致死事故，其中有5起和区域航空公司有关。

图12、3407号航班事故报告

2010年2月10日，NTSB发布了最终的事故报告，其将空难成因直指飞行员失误。机长没有按照正确摆脱失速程序行事，这导致客机最终陷入无可挽回的境地。而且两名飞行员没有得到充分的休息，缺乏足够的睡眠也是他们在失速中作出反常动作的诱因。

飞行员入职航空公司的门槛也由250飞行小时增加至1500飞行小时。官方也修改了模拟驾驶舱中改出失速的训练方法，包括航线驾驶员认证的技能标准，并删除了模拟驾驶舱中改出失速的高度上限100英尺（约30米）的规定。美国国家运输安全委员解释称，修改前的标准会使飞行员首先要增加仰角，防止丧失高度，而非减少仰角来防止失速出现。

图、3407号航班空难纪念碑

3407号航班事故后，影响不断发酵，在大众施压下，2010年美国参议院通过一项法案《航空公司安全和联邦航空管理扩展法》。美国联邦航空管理局（FAA）重新制定了针对疲劳制度的新规定，修改了多条法规以保障航空安全。