Medscape病例挑战，你要不要来？

作者｜云南省一院 孙丹雄

来源｜医学界呼吸频道

慢性咳嗽是呼吸内科的难题，也是病人的难题，下面分享一个国外很有趣的慢性咳嗽病例。

这是一个来自Medscape的病例挑战，非常有意思，各位小伙伴也可以来挑战一下，因为，你挑战完后肯定会心情愉快！

不信就花5分钟试试！5分钟，就买不了吃亏，买不了上当！

“

A 42-Year-Old Woman With a Chronic Productive Cough

42岁女性慢性咳嗽咳痰1例

”

病人：一名42岁的西班牙裔妇女，被送到初级保健诊所。

时间：大约在冬季。

症状：患者诉在过去一周有发烧、畏寒、间歇性呼吸困难和咳嗽。伴有绿色鼻涕。

既往史：甲减，服用左旋甲状腺素。最近诊断出2型糖尿病和高脂血症。

个人史：生活糜烂，抽烟喝酒，无“恶”不作。有可卡因、海洛因和甲基安非他明吸毒史。

甲基安非他明是冰毒的主要成分,也就是甲基苯丙胺。

顺便说一下，网上经常报道：大学生为求一夜暴富，休学制2000斤毒品。大家不要羡慕嫉妒恨，以为甲基安非他明的制作很简单，大家不要被唬住了！

同样是九年义务教育，我们都很优秀，只是有些技术不该在有些场合秀！

腰椎间盘突出同学，千万不要去尝试！不管是制毒还是吸毒！

你想看《监狱风云》，明星会给你陆续上演。

扯远了，言归正传！

查体：中度发热，结膜充血，双肺啰音，余无特殊异常情况。

辅助检查：血常规白细胞稍高，13 ×109/L。白蛋白 28 g/L。HIV 阴性。梅毒 阴性。

生活糜烂，性不乱！

胸部X线检查显示左肺下叶浸润伴肺不张，右肺下叶浸润。

怎么办？肺部感染，抗感染治疗，阿奇霉素（500毫克，持续5天）。

白蛋白：28 g/L（我觉得，普通的肺炎一般不会引起低蛋白血症。结膜炎不要掉以轻心）。

结果，2次门诊复诊，患者都诉呼吸困难。继续抗感染治疗。

复查影像学，胸部X光检查显示双侧空洞病变。

肿么办？

她开始服用环丙沙星和泼尼松。[这个治疗很奇葩啊，肺部出现空洞，就给泼尼松！环丙沙星抗感染（除了铜绿假单胞菌，其他效果很弱），泼尼松治疗间质性肺病，国外的医生也喜欢联合用药吗？]

几天后，她的实验室结果显示红细胞沉降率为56毫米/第一小时，C反应蛋白水平为35毫克/升，白细胞计数为13.8×109/ L，以及抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）滴度为1:80。痰培养结果为阴性。

然后，作者问：下面哪个疾病诊断可能性最大？

各位小伙伴，开始和全世界的高手挑战了，相信我，你一定OK的！

以下是我参与的投票及答案！

我就醉了！

ANCA都阳性了，还需要病例挑战吗？

A：肺癌

肺癌有可能，抽烟喝酒，作的。但是，42岁女性，胸部X光检查显示双侧空洞病变，抗感染无好转，ANCA滴度为1:80，肺癌还是第一可疑诊断吗？怎么想的？肺癌ANCA也会阳性，我们也见得不少，但是，没有但是！

B：系统性红斑狼疮

胸部X光检查显示双侧空洞病变 ，ANCA滴度为1:80，为什么要考虑狼疮？

还有很多人选择这个答案！

太厉害了！

可惜，这不是多选题啊。

狼疮肺几乎都是间质性肺炎，影像学表现为毛玻璃，慢性期纤维化改变，少数人表现为弥漫性肺泡出血。

C：肉芽肿性多血管炎

肉芽肿性多血管炎忍不住说，舍我其谁！

D：多发性硬化

这个脑洞就太大了，咳嗽，胸部X光检查显示双侧空洞病变，居然联想到神经内科的多发性硬化！

下面的，倒是可以挑战一下：

肉芽肿性多血管炎与希特勒

肉芽肿性多血管炎，以前也叫：魏格纳肉芽肿。魏格纳是谁？

百度：阿尔弗雷德·魏格纳（Alfred Lothar Wegener），1880年11月1日生于柏林，德国气象学家、地球物理学家，1930年11月在格陵兰考察冰原时遇难。被称为"大陆漂移学说之父"。

是的，魏格纳医生，连度娘都不认识他了。

肉芽肿性多血管炎，就是曾经的魏格纳肉芽肿，是希特勒的僵尸粉丝魏格纳医生发现的。虽然魏格纳在医学上做了很大贡献，但是，这个医生精神防疫系统很差，被希特勒一吹嘘，就走火入魔了，跟着希特勒干了很多惨无人道的事情！

一个医生搞些旁门左道，歧视犹太病人，这要是在中国，医闹分分钟把你灭了！

魏格纳肉芽肿，病如人名，这个疾病和希特勒的粉丝魏格纳一样恐怖，不好好治疗，很难活过5年！

临床特点：多系统损害！

一句话，当一个病人出现鼻子或口腔、肺、肾脏都出现问题的时候，就要考虑这个病！

虽然过去了几十年，肉芽肿性多血管炎（GPA）的诊断标准依然矗立在风中不倒！

　　肉芽肿性多血管炎的诊断标准：
　　GPA的诊断仍广泛采用1990年ACR的分类标准，即
　　(1)鼻或口腔炎症：痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物；
　　(2)胸部X线片异常：肺内结节，固定肺浸润灶或肺空洞；
　　(3)尿沉渣异常：镜下血尿伴或不伴红细胞管型；
　　(4)肉芽肿性炎症：组织活检示动脉或血管外区域有肉芽肿性炎性改变。
　　符合2条或2条以上时可诊断为GPA，其敏感性和特异性分别为88.2％和92.0％。

影像学特点是什么？

不典型的略过，典型的表现为双肺多发结节，伴有空洞，以中下肺野为主，也可表现为实变，出现胸腔积液。我觉得，假如结节、空洞多发，并且大小不等，更提示肉芽肿性多血管炎。

具体如下：

是不是？双肺多发、大小不等的结节、空洞！

嗜酸性肉芽肿性多血管炎

注意：嗜酸性肉芽肿性多血管炎，是一个独立的疾病，不属于肉芽肿性多血管炎。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎，嗜酸性，有点像中国古代的酸秀才，很酸，飘忽不定。肉芽肿性多血管炎的肺部病灶是固定的，而嗜酸性肉芽肿性多血管炎的病灶就像酸秀才一样游走性的！

　　嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊断标准：
　　

　　主要参考1990年美国风湿病学会提出的分类标准，包括临床表现、实验室检查、影像学检查及病理活检等。
　　6条分类标准包括：
　　1.哮喘样症状（或喘息发作）；
　　2.嗜酸粒细胞增多（≥10％或绝对值≥1.5 ×109/L）；
　　3.单发或多发性神经病变；
　　4.非固定性肺浸润；
　　5.鼻窦炎；
　　6.血管外嗜酸粒细胞浸润。
　　符合4条或以上者可诊断。

影像学如下：

总结:

咳嗽，多系统受累，特别是肾脏不好，就要鉴别血管炎！

心肺一家人！

风湿科与呼吸科也是一家人！

参考资料：

1.夏俊娣, 刘蓉, 冯慧芝, et al. 第58例——发热、咳嗽、肺部空洞、结节影[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2003, 26(1):45-46.

2.陈健华,刘知陶,李寅环.嗜酸性肉芽肿性多血管炎2例[J].实用医学杂志,2017,33(22):3848-3850.

3.杨锡光,陈慧.累及肺部嗜酸性肉芽肿性多血管炎八例临床分析[J].中华全科医师杂志,2018,17(3):221-224.

4.https://reference.medscape.com/viewarticle/906515_2.