我国脑卒中患者的社区康复现状（Review）|163

1. 社区康复的概念

社区是指进行一定的社会活动，具有某种互动关系和共同文化维系力的人类生活群体及活动区域。社区康复(Community Based Rehabilitation，CBR)是以社区为基础的康复。此社区广义指基层，具体指距残疾人最近的区域，使残疾人能得到有效、经济、方便、综合、连续的康复服务。我国社区康复依据自上而下的网络实施，即区、县为指导，街道、乡镇为平台，居（村）、家庭为基础。

社区康复是 1976 年由 WHO 提出的一种经济有效、覆盖面广、在家庭和社区层次上为病、伤、残者提供康复服务的新途径(2)。WHO（2004）指出社区康复是以社区为基础的康复，是为残疾人康复、机会均等、减少贫困和社会包容的一种战略。社区康复通过残疾人和家属、残疾人组织和残疾人所在社区以及相关政府和民间的卫生、教育、职业、社会机构和其他机构共同努力贯彻执行。我国将社区康复定义为社区康复是社区建设的重要组成部分，是指在政府领导下，相关部门密切配合，社会力量广泛支持，残疾人及其亲友积极参与，采取社会化方式，使广大残疾人得到全面康复服务，以实现机会均等，充分参与社会生活的目标(3)。

2. 脑卒中社区康复的必要性

2.1 脑卒中发病率年轻化

随着现代生活方式的改变，人们的工作、生活压力不断增加，各种慢性疾病越来越呈现年轻化的态势(4)，中青年人患脑卒中的也越来越多。现在年轻人的不健康的生活方式，例如抽烟、酗酒、熬夜、饮食过度等。通过在社区传播脑卒中的相关知识，提高中青年人的防范意识，降低发病率。

2.2 通过社区康复干预提高生活质量

社区康复对象主要是处于稳定期和恢复期的脑卒中偏瘫患者，为促进患者或残疾者的身心进一步康复，由社区继续提供保健服务。根据对照研究，6个月内在社区实行系统康复，比 6个月后的康复效果明显提高，及早接受社区康复治疗是脑卒中患者恢复的重要手段(5)。迫切需要通过社区康复治疗提高功能，使患者的生存质量和社会功能得以提高。

2.3 患者对社区康复服务的需求

社区康复费用低，服务范围广，患者可以就近治疗，因此是城市脑卒中患者康复期的最佳选择(6)。经过进行积极的康复治疗，约90%的患者能重新走路和生活自理，约30%的患者可恢复一些轻便的工作。研究表明，早期出院后在社区康复的患者，与在医院住院康复相比，在取得相同的康复效果下，费用低于住院，而且社区康复患者的满意度更高(7)。

3. 脑卒中社区康复疗效分析

脑卒中后常遗留躯体残疾、各种运动功能障、吞咽障碍以及认知功能障碍，严重影响病人日常生活活动能力和生活质量，同时也给家庭和社会带来极大压力，就近十年关于脑卒中社区康复的研究发现：高萍(8)等选择经过宁波康复中心康复训练 3个月出院后的患者作为观察对象,一组继续由社区康复工作者指导康复训练 ,另一组不再作训练, 3个月后康复组的 BI 评分明显提高 , 对照组中部分患者的肢体运动功能及日常生活活动能力较出院时有所改善 ,但这种改善很局限, 大部分患者原已恢复或改善的功能退化或丧失, 生活质量下降。这说明脑卒中患者在经过康复中心的专业康复训练之后,仍有必要在社区和家庭中继续进行康复训练；叶财德(9)等研究认为社区脑卒中患者在手运动功能和日常生活能力方面仍有较大的康复空间，迫切需要有规范的社区康复方案指导治疗，使其残存功能和潜在能力恢复到最佳状态，尤其是作业治疗与日常生活密切相关，在作业治疗中，我们根据患者的社会角色等个人需要，参考患者的年龄、兴趣等因素安排其作业活动，可充分利用作业治疗在社区康复中的优势，让偏瘫患者重新掌握正确的运动技巧, 强化上肢及手的精细活动；夏丽萍(10)等研究得出通过社区康复的脑卒中患者治疗后MBI与 MAS评分均较对照组有显著改善, 同时在某种程度上增强了心血管和骨骼肌的适应能力和耐力, 改善了身体状况；沈学奎(11)研究认为在农村社区卫生服务中心建立康复治疗室，运用“五联五体”社区康复干预法，对患者进行系统化社区康复管理，能提高患者的健康知识掌握程度，促进脑卒中患者出院后的神经功能康复；翟凤艳(12)等发现社区脑卒中偏瘫患者在接受简易徒手康复技术治疗后，可有效促进肢体功能恢复，改善生活活动能力，降低并发症发生风险；钟玲(13)等试验表明社区康复治疗能显著改善患者仰卧至侧卧、坐位平衡、站立、行走、上肢功能、手的运动、全身肌张力等运动功能，缓解后遗症，提高生存质量；陆丽清(14)等表示在社区家庭医生制服务模式下进行脑卒中康复干预，有助于提高脑卒中患者的日常生活能力和生活质量，能有效提高患者的遵医行为，降低脑卒中的复发率；黄改莲(15)等表示社区康复干预可显著提高脑卒中患者的生活自理能力，对于脑卒中病人而言，其生活自理能力恢复的过程即为树立自我疾病管理信心和重建自我的过程，有利于提升自我疾病管理能力，同时也减轻了家属的负担，有助于其真正地回归家庭和社会；高春华(16)等试验认为对出院后脑卒中患者实施核心稳定性训练能明显提高社区脑卒中恢复期患者躯干控制能力、平衡功能、运动功能、步行能力、步态及日常生活活动能力；许梦雅(17)等表示家庭医疗体操对于缺血性脑卒中患者各阶段肢体运动功能和 ADL的改善具有明显的促进作用；汪超(18)研究表明采用规范社区结合现代康复对脑中风患者进行治疗，可以有效提高患者的日常生活能力，使患者的依赖性得以降低，并改善其生活质量；温梦玲(19)等实验表明社区康复服务模式有利于吞咽障碍患者吞咽功能的恢复；罗峰(20)等表示虽然发现针对脑卒中后已经形成的偏瘫步态模式进行步行训练, 短期效果并不明显，但是经过相对较长的训练时间可以取得良好的效果，在社区中开展长期的连续的步行训练能改善脑卒中后典型偏瘫步态, 提高患者的步行质量。总体上大量研究都证实了脑卒中患者恢复期回归家庭、社区后仍需要大量的维持性训练来保持在住院期间所恢复的功能状态。规范化的、有效的社区康复对于减少并发症的发生率、提高患者的生活质量至关重要。

4. 脑卒中社区康复开展的影响因素

4.1 脑卒中病人及家属对社区康复的认知不够

研究结果发现，文化程度较高、家庭经济较好、非自费的脑卒中患者对社区康复的知晓率较高，其原因可能是该群体更加注重对脑卒中康复的认识和了解，并且能够较容易地获得相关的资讯和内容(21)。虽然不同群体患者对社区康复的知晓情况存在一定差异，但总体认知仍不甚理想。部分脑卒中病人及家属对社区康复存在一些不正确的认识。很多家属把挽回生命视为万幸，出院后大都在家中被动静养(22)，致使病人肢体肌肉萎缩、关节僵硬，严重影响生活质量。部分脑卒中病人认为在家中进行康复锻炼对功能恢复作用不大，部分病人虽有一定康复意愿，却未能掌握相关的康复知识和技能，不知如何进行康复训练。据国内有关学者报导，约75%的病人和60%的家属对脑卒中康复相关知识不知道或不太了解。叶财德等在厦门市进行了脑卒中病人社区康复的需求调查，310例病人中仅有25.14%康复欲望强烈或家属积极支持，仅有9.25%病人接受过机构康复治疗，18.97% 接受过一定的社区康复训练(23)。

4.2 社区康复投入经费不足，社区康复专业人才匮乏

政府对社区康复的投入不足，部分地区在搞试点时，由国家拨给经费，试点结束经费用完后，社区康复也随之陷入窘境；部分社区因经费困难，社区康复工作难以起步。高燕玲等对厦门市２社区脑卒中康复投入及普及力度进行了调查，结果显示，政府财政拨款有限，社区康复经费长期处于“无源之水”窘境，严重影响了社区康复工作的开展(24)。目前，我国社区康复专业队伍的构成比较复杂，具有康复专科学历的人员极少。有的卫生人员未能掌握基本的技术，影响康复治疗的效果(25)。目前，社区偏瘫康复技术单一，多数技术人员尚不能进行偏瘫患者所需的心理、言语、认知、吞咽、作业等方面的康复训练，社区医院的康复治疗师没有按时回访和及时地调整方案，偏瘫患者的康复计划实施缺乏进一步的指导、评定和监督，疗效得不到巩固和加强，致使偏瘫患者家庭康复的严重滞后(26)。邵爽(27)等认为，由于事先设计的康复方案过度复杂，没有结合社区、家庭所应有的特点进行适当改进，需要经过长时间的学习和实践才能够掌握好。这些问题都阻碍了患者和其家庭照顾者理解和学习康复知识及技能，直接影响到患者的预后。

5. 总结

脑卒中致残后严重影响患者的生活质量，给家庭、社会带来沉重的负担。脑卒中患者回归社会和家庭、重建身心平衡、最大限度地恢复自我照顾是其最终的康复目的。康复治疗是脑卒中治疗中不可缺少的重要环节之一(28)，脑卒中患者病情稳定出院后大部分的康复时间在家庭和社区，开展社区康复服务是满足脑卒中患者进行长期的、连续的康复训练的重要环节，脑卒中的社区康复是满足广大病人基本康复需求的主要途径(29)，使广大脑卒中病人等残疾人得到有效的长期的康复服务，政府应加强对社区康复的管理，为社区康复提供政策支持和资金保障。

作为康复专业人员，应加强社区康复宣传及普及工作，充分利用网络、报刊等公共媒体进行社区康复重要性和必要性的宣传教育，促使全社会关注和支持社区康复事业，提高公众对社区康复重要性的认识。

参考文献：

1. 何英, 脑卒中的社区康复指导效果探讨. 甘肃科技纵横44, 116-117(2015).

2. 毛嘉容, 唐芳, 脑卒中后遗症患者社区康复护理效果分析. 当代护士(上旬刊), 102-103 (2016).

3. 吴晔, 硕士, 浙江工商大学, (2013).

4. 梁晓会, 脑血管疾病致残患者的社区康复指导. 中国现代药物应用9, 258-259(2015).

5. 董建华, 对50例脑卒中偏瘫患者进行社区康复护理的效果研究.当代医药论丛13, 132-133 (2015).

6. 宋长金, 社区康复训练对脑卒中患者恢复期日常生活工作的改善观察. 医学理论与实践29,1666-1668 (2016).

7. 王俊芬, 社区康复护理干预对脑卒中后遗症患者生命质量的影响. 医疗装备31, 168-169(2018).

8. 高萍, in 2013浙江省物理医学与康复学学术年会暨第八届浙江省康复医学发展论坛. (中国浙江宁波, 2013), pp. 3.

9. 叶财德 et al., 脑卒中患者手功能障碍的社区康复效果研究. 中国康复医学杂志26, 163-165 (2011).

10. 夏丽萍, 李年贵, 李薇, 李爽, 徐殊, 社区康复对脑卒中偏瘫患者预后的影响. 中国老年学杂志30,3001-3002 (2010).