做护士，你需要有评判性思维！
文丨董明芬
来源丨医学界护理频道
地球不爆炸，医护不放假？此话真的不假！你看即使是在大年初一，护理同行们还在讨论医嘱执行问题：
那么这条医嘱何时执行是由医生决定，还是由护士决定呢？
有同行给出的回复是：这个医嘱是指患者需要吸痰的时候就给吸，护士要把吸痰用的材料和操作费用输入电脑，另外还要在护理记录上记录。
因此，我们有必要就医嘱处理相关问题进行讨论。
三问三答：“P.R.N医嘱” & “ONCE医嘱”
1、什么是 P.R.N 医嘱？
众所周知，医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱包括要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。
如盐酸羟考酮缓释片40mg q12h口服，要求12小时口服一次。按照笔者所在科室执行医嘱时间的规定，要求早上7:00、晚上19:00执行。护士在发药时用PDA扫描，这样电子医嘱执行单上就有执行记录。
而长期备用医嘱（P.R.N）则是由医生开在长期医嘱单上，需要时执行。护士每次执行后，需要在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，以供下一班护士参考。
2、何时执行 P.R.N 医嘱？
以话题讨论中的吸痰 P.R.N 医嘱为例。
大家须知，吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，不必要的吸引应尽量避免，临床上推荐按需吸痰。因此，临床护士应知晓吸痰的适应证：
当患者出现氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多引起时；
人工气道出现可见的痰液时；
双肺听诊出现大量的湿啰音，怀疑是气道分泌物增多所致时；
呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和（或）压力波形，排除管路积水和（或）抖动等引起时，才进行吸引。
根据吸痰适应证，护士每次吸痰后要在临时医嘱单上记录吸痰时间，在电脑上输入吸痰使用的材料（材料根据实际使用收取）及吸痰费用（医保规定吸痰费24小时最多只能收3次），并在护理上记录。
3、何谓 ONCE 医嘱？
根据最新的病历书写规范，目前临时医嘱包括一般临时医嘱（ONCE医嘱）和紧急临时医嘱（ST医嘱），有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时内执行。
ONCE医嘱要求在医嘱开出后24小时内执行并签名，特殊情况可以注明具体执行时间，有执行时间要求的 ONCE 医嘱要求在医嘱开立后规定时间内执行并签名。
ST医嘱要求在医嘱开立后30分钟内执行并签名，仅适用于术中紧急用药、抢救、镇静、镇痛等。如：0.9%氯化钠注射液100ml+甲强龙40mg ivgtt st，需要在医嘱开出后30min内执行完毕。
提醒：“ONCE医嘱”有别于“sos医嘱”，sos医嘱是指临时备用医嘱，由医生开写在临时医嘱单上，12小时内有效。最新的病历书写规范中已不再提及。
知识拓展：医嘱执行及记录要求
1. 医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后方可执行。
2. 一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，医师确认无误后再执行。抢救结束，执行护士在医师补开医嘱后注明执行时间并签名。
3. 长期医嘱单上的执行时间、签名分别为首次接到该医嘱指令并着手处理的时间和护士签名。
4. 临时医嘱单上的执行时间、签名分别为实际执行该医嘱的时间、执行医师或护土签名。
5. 护士执行长期备用医嘱后，由执行护土记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。
6. 各医院根据实际情况，将医嘱具体执行情况予以记录并另行保存，保存时间根据各医院的具体情况自行规定。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。
7. 药物过敏反应皮试结果由护土直接记录在临时医嘱单上，应实行双签名制（无其他护士时可由在岗医师签名）。若为阳性结果，则用红笔表示“+”。
8. 若医师重整医嘱，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护土签名。
一表掌握：最常用医嘱缩写
qh
每小时1次
q2h
每2小时1次
q4h
每4小时1次
q6h
每6小时1次
qd
每日1次
bid
每日2次
tid
每日3次
qid
每日4次
qn
每晚1次
qod
隔日1次
biw
每周2次
hs
临睡前
am
上午
pm
下午
ST
立即
ONCE
一般临时（限用1次，24小时内有效）
DC
停止、取消
prn
需要时（长期）
sos
需要时（限用1次，12小时内有效）
ac
饭前
pc
饭后
12n
中午12点
12mn
午夜12点
gtt
滴
ID
皮内注射
H
皮下注射
im./M.
肌肉注射
iv./V.
静脉注射
参考资料：
1.李小寒，尚少梅，主编.基础护理学（第5版），人民卫生出版社.
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