抗癌管家提示：目前炙手可热的免疫治疗，是不是所有肺癌患者均能从中获益呢？来听听韩宝惠教授怎么说！

在刚刚结束的2018世界肺癌大会上，免疫治疗是不容忽视的新兴力量。仿佛不谈及免疫治疗就是掉队，就是落后。

不可否认，免疫治疗目前已成为癌症治疗中一颗冉冉升起的新星，而其中又以肺部肿瘤领域的进展最快。

11月30日，来自上海交通大学附属胸科医院的韩宝惠教授在上海中山肺癌论坛上为我们详细解读了“免疫治疗在肺癌诊治中的最新进展”，让我们一起聆听韩教授的精彩讲解。

Fig 1：韩宝惠教授会议现场照片

对免疫治疗的基本认识：找准漏洞、对症下药

韩宝惠教授认为，我们首先要理解免疫治疗，不单单是免疫检查点、PD1、PDL1，还包含着细胞因子疗法、T细胞和治疗性疫苗。免疫检查点、PD1、PDL1，仅是众多免疫制剂中的一种。

Fig 2. 人体内完整的免疫通路

其次，我们应该明确为什么今天免疫治疗取得了突破。

这是因为过去我们认为免疫治疗应该强化免疫，但过去的事实已经证明这一思路是错误的、无效的。

目前的理念是：肿瘤是由于免疫有漏洞有缺陷而发生发展，免疫治疗的目标应该是寻找存在的漏洞，而非强化免疫。

再次，我们应该理解免疫检查点机制。免疫检查点是免疫通路的刹车片，当它激活后就会抑制T细胞的作用，而当下大热的免疫检查点PD1、PDL1抑制剂就是抑制这一检查点，从而释放T细胞，恢复其功能。

基于上述内容，如今免疫治疗在肺癌中取得成就，是因为我们发现了肺癌患者免疫的缺陷，即PDL1高表达而抑制T细胞作用，所以对症下药，通过PD1、PDL1抑制剂弥补了这一缺陷，从而获得非常好的疗效。

所以我们要认识到，免疫治疗要找准患者免疫缺陷的部分，然后研究弥补缺陷的方法，像精准医学一样，精准施治。 抗癌管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。而精准施治的前提就是精准判断免疫缺陷的部位，只有这样才能提高免疫治疗的效率。从而把过去的“冷肿瘤”变成“热肿瘤”，但是哪些患者的肿瘤可以发生这一转变，则需要我们寻找生物标记物作为明确免疫缺陷的航标。

Fig 3. 目前已知的根据免疫表型和免疫缺陷的环节制定的治疗性策略

当下的临床研究，主要以下从五大方面推进了免疫治疗在肺癌中的临床实践。

方向一

驱动基因阴性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的进展：疗效甚佳

目前中国肺癌患者中，三分之二的肿瘤都是驱动基因突变阴性，所以在这一领域的进展对于我国肺癌的临床实践有很大的指导意义。

目前，免疫治疗的地位已经从二线方案上升为一线方案，运用方法由单药使用拓展为联合用药。

一项关于单抗+化疗与单一化疗的临床Meta分析比对发现，免疫+化疗的联合方案可以使客观缓解率（ORR）由单药的23%提高到免疫联合的61.4%，同时无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）也有相应改善的趋势。所以，免疫联合化疗将会解决在驱动基因阴性的人群的问题。

同时，一项研究分析发现，在组织多肽特异性抗原（TPS）＞50%的NSCLC患者中，PDL1表达越高，患者使用免疫检查点PDL1抑制剂发的疗效越好，PDL1是一个可预测免疫治疗持续获益的生物标记物。另一项研究也显示， 抗癌管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。在PDL1高、中、低表达的三个亚组中，PDL1抑制剂均有疗效，但PDL1低表达患者获益的程度确实与高表达组有区别，证明了PDL1的表达与PDL1抑制剂的疗效具有线性正相关关系。

这提示我们在一线、二线乃至后线治疗中，想要达到更精准的治疗，就要检测患者的PDL1表达强度，从而提高治疗效率，尽可能减少毒副反应。

方向二

驱动基因阳性NSCLC患者中的进展：免疫治疗的疗效有限

综合一线、二线患者使用免疫治疗的统计数据，客观事实是：即使PDL1高表达的患者可以运用PDL1抑制剂进行治疗，但疗效仍有限。虽然今年有一项研究发现，免疫治疗+厄洛替尼治疗阳性突变患者的临床疗效不错，但由于其样本仅有20例，容量太小，仍需大样本的研究进一步证实确认。

方向三

局部晚期NSCLC患者中的进展：免疫治疗前移

局部晚期NSCLC患者常规进行放化疗后随访，当复发后再次进行治疗。一项对放化疗以后的患者进行的研究发现， 抗癌管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。让一组患者遵循常规服用安慰剂和随访，另一组则使用12个月的PD1单抗治疗。单抗组的PFS和OS的结果很理想，能够降低死亡总风险32%。这将可能改变IIIa期患者局部放化疗后的临床实践活动，患者可以不必等待、观察随访、复发后再治疗，完全可以在放化疗后加用免疫治疗，减少癌症的复发和转移。

Fig 4. 针对局部晚期NSCLC患者研究的纳入标准与具体分组

不过，韩教授也提及，这一研究同样发现使用免疫治疗1年肯定提高了毒副反应的发生，其中亚洲患者的肺炎发生率升高，抗癌管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。这将在一定程度上限制了免疫疗法的应用。我们在对患者使用免疫治疗时，应特别注意免疫相关炎症的发生。

方向四

NSCLC患者早期新辅助治疗

还有研究发现，免疫疗法可进一步前移到患者实行手术前，和化疗一起作为新辅助治疗的一部分，同样能获得较好的疗效。

方向五

在小细胞肺癌（SCLC）患者中的进展：有一定疗效

在过去的30-40年中，SCLC患者的主力治疗方案一直是化疗，免疫治疗徒劳无功。

但近来研究发现，标准化疗+免疫药物Atezolizumab能使患者的OS改善，从10.3个月的生存期延长到12.3个月， 抗癌管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。虽然ORR和PFS的结果仍为阴性。这说明，免疫治疗在SCLC患者的维持、巩固阶段有效，但在初期阶段疗效不佳。由于Atezolizumab在NSCLC患者中有丰富经验，故而其在SCLC患者中的毒副反应尚可控。

听了韩宝惠教授为我们解析的世界肺癌大会上关于免疫治疗的进展，总结如下：

1.驱动基因阴性的晚期NSCLC：免疫治疗成为主流；

2.驱动基因阳性的晚期NSCLC：疗效有限，谨慎探索；

3.局部晚期NSCLC：大有前途，潜在新的治疗模式；

4.NSCLC早期新辅助：免疫治疗前移带来生存优势；

5.SCLC最新进展：免疫联合成功但需努力。

本文转自抗癌管家互助群。