近年来，关于药物性肝损伤（DILI）的话题时见报端，尤其关于“

中药有毒

”的话题，总是能够触及国人的敏感神经。

2 月8 日，消化疾病领域顶级期刊《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志在线发表了题为《中国大陆药物性肝损伤（DILI）发生率及病因学》的研究论文，该研究结果显示，我国普通人群中每年DILI发生率约为23.80/10万人，高于西方国家数据，且在我国引起DILI的药物中，中草药和膳食补充剂（保健品）占比最大（26.81%）。该消息一出，立刻引起了广泛关注，发布当天就登上了微博热搜榜。

为此，3月18日全国爱肝日，“中国医学论坛报·权威医声”视频栏目特邀该论文的共同通讯作者，中国人民解放军海军军医大学905医院陈成伟教授和上海交通大学附属仁济医院茅益民教授，以及上海中医药大学附属曙光医院刘成海教授做客直播间，就DILI热点争议话题，为大家答疑解惑。

话题1

中药与膳食补充剂类药物主要包括哪些？中草药导致药物性肝损伤的原因及临床特点是什么？我国的病因构成与西方国家有什么不同？

用国际语言与国际对话：中草药＋膳食补充剂＝HDS

上海交通大学附属仁济医院茅益民教授：

关于为什么把中药和保健品归在一类，网友的争议很多。因为我们是要发表在国际性杂志上，就需要用国际通用的语言和国外专家交流。而

按照国际惯例，草药和膳食补充剂往往归为一类

，英文全称叫做Herbal and Dietary Supplement（简称HDS）。

中国人民解放军海军军医大学905 医院陈成伟教授：

HDS是国际上通用的概念，主要包括以下3类： 天然草本或植物类补充剂及其制剂； 维生素、矿物质、氨基酸和蛋白质等食物补充剂； 含有蛋白同化甾类、能增强体能和健美效果的补充剂。按国际标准，我们的中草药通常属于第一类药物。希望在不久的将来，我们可以把中草药进一步细分来讨论，这样可能更有助于我国DILI 的防治。

上海中医药大学附属曙光医院刘成海教授：

首先，这是由于国内外关于药物概念的不同。在我国，中医药是主流医学之一，而美国等西方国家则把中医药看作一个补充替代医学。按照西方的观点，国际研究通用的HDS中，Herbal 主要是指中草药，与保健品归为一类，而我们的中草药，尤其是中药产品是跟保健品严格区分的。

其次，在我们国内关于中草药、尤其是中草药引起肝损伤的概念也有分歧。可引起肝损伤的中草药可分为两种： 经过了严格的毒性和药效评价的正规中药产品，包括按照现代的工艺制成的片剂、胶囊、注射剂、颗粒等； 遵循诊疗规范的中药饮片，根据患者的具体情况将中草药制成汤药来服用。

中草药引起的DILI可分为药源性的和非药源性的损伤

，这个概念细分比较复杂，有些患者认为中药导致的DILI是药源性的，但有些情况，如

中草药误用，中草药种植和炮制过程中农药和有害添加剂的使用以及重金属的污染等，

这些因素导致的DILI都是非药源性的，不是由于中草药本身所引起的伤害。

茅益民教授：

我们这个研究中，70% 以上的DILI是由西药引起的，余下的20%多是由保健品和中药引起的肝脏损伤。不同国家对药物分类的理解不一样，临床实际中导致肝损伤的药物类型也不一样。过去10年，美国由HDS引起的肝脏损伤比例明显增加，但其中发挥主要作用的是保健品，包括一些减肥、塑身、提高性功能的保健品，这些在美国超市都有售卖。而我们的研究发现，我国引起肝损伤的保健品类别五花八门，有服用蜂胶导致肝脏损伤的报道，也有胶原蛋白引起肝损伤的病例。

另外，尽管本研究中按国际标准将中草药和膳食补充剂归在一类，但是

在我国，必须将中药和保健品区分对待

。保健品的上市往往没有经过正规的临床试验，所以目前关于保健品对人体的整体安全性如何并没有定论，其真正的功效也并不清楚。

所以，我们希望医务人员也好，公众也好，都不要随意滥用保健品。我们发布这个研究，希望看到的是提高大家的认知，而不是去讨论中药和西药到底谁更伤肝的问题，这种讨论是毫无意义，毫无价值的。

中草药是我国的传统文化，在人类历史发展中发挥着重要作用，所以，在这一点上，中药的临床价值是不容置疑的。而中草药引起肝损伤的百分比是20%也好，10%也好，5%也罢，这都不是最重要的事情，

最重要的事情是我们应该意识到中草药相关DILI的存在

既往的文献报道，包括我们这个研究都可以看到中药引起肝损伤的问题。在发生中草药DILI的人群中，只有我们正视这个问题，并努力去识别，让医务人员更多地去了解，我们才能更好地防范中药引起肝损伤的发生。

重视中草药特异质DILI，与评价中草药的地位毫无关系

陈成伟教授：

在讨论中药的肝损伤问题上，大家争议比较多。首先我们要搞清楚，什么是DILI?

DILI可分为固有型和特异质型。

固有型肝损伤是指药物或其代谢产物直接导致肝损伤，代表药物为对乙酰氨基酚。单次服用1 g以下的对乙酰氨基酚没有肝损伤作用，因此，一些感冒制剂都含有对乙酰氨基酚，但超过5 g就会导致肝功能损伤，超过10 g就会发生肝衰竭。目前，除非收益远大于风险，直接肝细胞毒性的药物几乎不能通过审批。因此，

临床DILI多是在推荐剂量下发生的个体对药物或其代谢产物的特异质型反应，其发生多具有不可预测性

所有药物进入体内都要通过肝脏代谢，如果肝脏代谢过程的酶类发生基因突变（遗传多态性），导致酶的功能发生改变、中间代谢产物积累，就可能导致肝损伤。所以，

不管中草药还是西药，都会发生这种情况。

因此，

中草药导致的特异质DILI与评价中草药的地位毫无关系，我们关注的应该是发生肝损伤的机制，以及如何预防DILI的发生。

除了药物代谢酶与特定药物的肝毒性相关外，人类白细胞抗原（HLA）系统的基因多态性也会影响个体对DILI的易感性。例如，HLA-B5701位点发生基因突变，可使患者对氟氯青霉素相关DILI 的易感性增加80倍；HLA-DRB1的1501位点变异与阿莫西林-克拉维酸肝损伤强相关。

近年来，关于何首乌引起DILI的新闻时见报端，为什么一万人服用何首乌都是没问题的，却有10~20个人出现了DILI？因为这是特异质反应。

特异质意味着可能不常见于大多数人，但并一定意味着“罕见”

。特异质并不完全是无法解释，只是没有充分了解，从而不能预测会发生在哪些人身上。

所以，

我们不要去争论中药和西药的地位，二者都是药品，都是发挥治疗某类疾病、保护人类健康的作用。

我们要从发病机制来了解HDS引起肝损伤的原因，系统总结、分析、验证，

尽可能阐明其规律和发病机制，从而预防或减少DILI的发生

。例如，用药前进行必要区段的基因筛查，如果发现DILI相关的基因多态性，就避免用药，以起到预防作用。

中药DILI临床特点与西药类似，但病因复杂

刘成海教授：

中药引起的肝损害临床特点，与西药导致的药物性肝损伤特点类似。一般来说，

中药相关肝损伤分为“2期，4型，5级”。

所谓两期，急性期和慢性期。急性期指发病6个月以内肝功能恢复到发病前水平，通常起病急，肝功能恢复较快；慢性期指发病6个月后，肝功能未恢复到发病前水平或出现慢性肝损伤或门静脉高压的症状、体征、影像学和组织学证据。最近也有学者提出以1年为急性期和慢性期的临界时间点。

根据损伤靶位，

中药相关DILI的临床类型包括肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型

。土三七和含有生物碱的中草药引起的肝窦损伤主要表现为肝血管损伤型临床特点。

根据患者肝损伤严重程度，中草药导致的DILI可分为5 级：无、轻度、中度、重度、肝衰竭和致死性。

关于DILI病因构成，我国跟西方国家有很多一致的地方。比如国内外都有生物药、化学药引起的肝损害，保健品引起的肝损害。区别之处在于，我国由于历史文化以及中医药的传承应用，我们对中药引起的DILI的定义有别于西方国家。

我国中草药导致DILI的病因比较复杂，

有一些公众或者患者会自己服用民间土方，或自己选择没有经过炮制加工的中药材进行自我保健、调理。此外，

中西药不合理联合使用也是一大病因

。目前，临床上有很多疾病，尤其是一些慢性疾病，患者在采用了中草药治疗的同时也会加用西药治疗，中西药联用一方面可以增加疗效，但也可能相互影响，增加毒副损伤。

加强中药DILI的预防

刘成海教授：

预防中草药导致的DILI，要注意一下几点。

第一，要注意非药源性的损伤因素，保证中草药的原料、加工以及后续产品制造的过程是合规的，要经过毒性评价，避免混杂的一些违禁品、重金属污染等。

第二，要遵从行业规范，公众和患者尽量少自作主张，自己服用中草药或炮制药物。因为有些中草药外观虽然很相似，但实际上属于两类不同的中药材。此外，也要注意不同中草药的煎煮法和服法都有其特殊性，有些药材需要炮制。在行业规范里，医生也要注意，不管中药饮片，还是中成药，都要遵循中医理论，要辩证患者的特点，采用相应的药物治疗。

第三，我们作为医生，不管从事所属哪个学科，都要注意患者用药后潜在的肝肾损伤，要注意定期复查，特别是应用有DILI病例报道或经验性不良反应的药物时更应慎重。评估患者DILI 发生风险因素时，要注意患者的既往病史，例如，本身就有慢性肝脏疾病的老年患者，过敏体质的患者，发生DILI的风险因素较高，因此，这些患者用药前要进行评估，用药后要定期检查。

此外，目前中草药的DILI预防仍是一个具有挑战性的话题，我们要更多地进行临床研究，最好是多中心、队列研究。不仅要发现相关风险因素，还要研究如何把这些风险因素组合起来，形成预警模型，这样将更有利于提高大家对DILI的预防、诊断和治疗水平。加强中药DILI的预防警觉中药肝毒性，但不可因噎废食。

话题2

有网友留言，中药导致的肝损伤一般不可逆，与西药相比，中药的疗效及其毒副作用缺乏循证研究，因此中药使用得不偿失，针对这个问题，各位专家怎么看？

警觉中药肝毒性，但不可因噎废食

刘成海教授：

中医药在我国应用了几千年，我们对中药毒性和有效性积累了丰富的认知。

如果按照疾病进展和严重程度，患者预后很差，出现慢性化，此时DILI是不可逆的。但临床上见到的大多数中药相关DILI均是可逆的，这个跟西药的特征基本一致。

关于中药毒性的证据，我们最早在《神农本草经》里就有相关记载，中药的毒性包括肝损伤和其他损害。

但有些网友质疑中药的有效性，认为如果中药有效性不强，就避免使用，就可以避免毒性，这是比较片面的看法。

中药的有效性是经过几千年的临床实践验证的，它不仅是作为一种传承应用到现在，有其独特之处。目前，也有越来越多的、按照现代循证医学的规范的评价证据，例如国内有很多遵循临床试验管理规范（GCP）的研究证据，甚至在美国和欧洲也有越来越多的临床试验研究开展，积累了更多的证据。所以任何事情我们都不能因噎废食，不能因为中草药有一定的毒性，就不用它，并怀疑其有效性，这都是不可取的。

中药的数千年存在，就是因为它的生命力和它的疗效。虽然一部分中草药可以产生肝毒性，但我们应辩证地看待问题，中草药还可治疗肝毒性。比较经典的例子就是《伤寒杂病论》（我国汉代第一部内科学临床典籍）中的记载，书中113个药方有70多个都使用了甘草，而甘草到现在已经有四代产品，都是从甘草中提取的有效成分（甘草酸）以及经过化学加工的产品。这种甘草制剂在现代临床上应用于DILI的防治发挥着很重要的作用。现在，

我们不仅要认识到中草药有肝毒性作用，也要知道如何预防和治疗中药引起的肝损伤。

陈成伟教授：

我们谈到

中药可能的肝脏毒性，并去研其发生机制，就是为了防范肝脏毒性的发生，也是为了更好的应用中草药

。中草药是我们五千历史的文明，应该发扬光大，这一点毋庸置疑。讨论中药、西药孰是孰非的问题，毫无意义。每种DILI是由什么原因导致的？其发生机制是什么？以及我们如何去防范？这些才是我们应去关注的问题。

总之，不论中药还是西药都有可能导致肝功能衰竭，甚至导致死亡事件。但不能因为可能发生不良事件，就笼统地认为中药不好或西药不好，我们要针对药物的具体情况，提出具体的防范措施。

茅益民教授：

现在网络上关于中西药的舆论、争议，我觉得非常没必要的。现在网络上有两种理论： 中药万能论，认为中药什么都可以治； 中药无用论，因为中药的毒性，就认为其无用。这两种观点都是极端的观点，都是不可取的。

我们作为医生，在临床上要针对患者的具体情况，辩证地认知，合理用药，用“好”中药，这才是我们临床医生以及公众更应该关心的

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