中国心血管医学博物馆 | 复苏生命的全景史诗--CPR篇

目录

● 前言

● 复苏：自古有之的概念和努力

● 十八世纪：近代复苏的最先尝试

● 现代复苏

1、麻醉意外与最早的胸部按压

2、口对口人工呼吸

3、胸外按压

4、按压和吹气一起使用

5、美国心脏协会与CPR

● 除颤

1、除颤器的发明：心内除颤

2、体外除颤

3、便携：从交流电到直流电

4、首次院外除颤与移动病房

5、自动除颤器

● 急救医疗服务体系的发展

1、“移动监护病房”在全球蔓延

2、两种急救体系的平行发展

3、专家的谨慎 VS 民众的热情

4、西雅图：大众急救培训计划

5、彼得·萨法尔推动EMS

● CPR / EMS的最新进展

前言

我们今天所说的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，简称为CPR）是一种紧急医疗程序，指的是当一位患者心脏骤停（cardiac arrest）时，用手动方式使他恢复自主血液循环和呼吸所采取的努力，以期其身体器官（尤其是大脑）的功能不至受损或减少损伤，直到进一步的治疗得以实施，并最终使患者获得康复。这是一个基本的但被广泛采用的急救技能，全球通行。它行之有效，可以使心脏骤停者的生命维持到足够的时间，并等来更专业的治疗（通常是除颤和静脉注射心脏药物）。这个程序也是基础生命支持（Basic Life Support，BLS）的一个重要组成部分。

同时，我们还要注意到，与心肺复苏术相伴发展的还有之后的自动体外除颤仪（AED）的发明，以及紧急医疗救援体系——EMS（Emergency Medical Service）——的建立。

关于普通医学的最有趣的事情之一就是研究它的历史：实验，假设，有时伴着粗鲁的方法学，都源于渴望对人体的更多知晓。尤为引人侧目的是，近现代意义上的心肺复苏技术，在过去漫长的历史中，医学界对其操作的方法有过很多误区，有时甚至是完全错误的。其最早的发展和兴起源于一个城市为了减少大量溺水者的死亡，到至今，它已拯救了无数生命。那么，它从何而来？从早期的实验方法，到现在我们每个人得能获得一个标准CPR认证，这一切又是任何演变的呢？又有多少勇于探索的人们为之做出了多少贡献呢？——这真是一个好问题！

复苏：自古有之的概念和努力

“复苏”（recovery）这个概念，自有人类以来，就一直是相伴而随。

曾经有一位评论家在写到心肺复苏的最初动作——口对口吹气——时，这样富有激情地阐述道：

信仰告诉我们，是上帝照着他的形象创造了人，用泥巴把你塑造成了人的形状，而且是一次完成，然后再吹了一口气，使你有了生命。这是一口生命的气息，意味空气和氧分进入到了你的肺里，导致了复苏。——这，大概就是心肺复苏的基本机制。

《圣经》有时被认为是第一次书面描述了“复苏”概念的来源，其中有两个地方似乎描述到了复苏。第一个是在《列王记》中，先知以利沙（Elisha，希伯来语：，意思为“神是我的拯救”。他是一位著名的先知，生活在大约公元前850-800年）参与了一个复苏行动，这是医学论述中最常被引用的事迹，它代表了第一个有记载的口对口人工呼吸案例。另一个可以代表“复苏”的记载是在新约中提到的使徒保罗的一个行动。——当然，《圣经》的记载，在信徒和医学界之间有很多争议，但至少，其中的情节显示了复苏的可能性。——到了公元二世纪，盖伦（Galen，130?～200?，希腊解剖学家、内科医生和作家，生于小亚细亚的佩加蒙。他做过了许多动物解剖，开创了解剖学和实验生理学先声）开创了医学的新的纪元，他的研究也揭示了复苏的科学原理。

《列王记下》记述的以利沙的故事如下：

以利沙在书念的时候，认识了一位妇人和她的孩子。有一天，“基哈就迎着以利沙回来，告诉他说，‘孩子还没有醒过来。’以利沙来到，进了屋子，看见孩子死了，放在自己的床上。他就关上门，只有自己和孩子在里面。他便祈祷耶和华，上床伏在孩子身上，口对口、眼对眼、手对手，既伏在孩子身上，孩子的身体就渐渐温和了。然后他下来，在屋里来往走了一趟，又上去伏在孩子身上，孩子打了七个喷嚏，就睁开眼睛了。”

传说中的另外一个故事是有关埃及第一位女神伊西斯在她的丈夫欧西里斯被杀后，用她的亲吻一度使他得到了复苏……

传说归传说，可以确定的是，人类寻找复苏方法的脚步一直没有停止，其中出现了很多奇葩的方式，比如把人吊起来再放下，把人放在马背上颠，等等。有不少巫师也参与了其中的工作（巫术和医学早期常常混搭在一起），有些为此还付出了生命的代价。

比方说，1648年，有一位叫做玛格丽特琼斯的女巫就被马萨诸塞湾殖民地当局处死，原因是她没有好好让病人服药，而是用 “棍子”欲使病人复苏，但没有成功。

1700年：将烟雾通过肛门吹进直肠

1700年，还出现了一种新的复苏方法，即将烟雾通过肛门吹到心脏停跳的病人的直肠里，以此来刺激病人的复苏。据文献说，烟雾曾被吹进到动物的膀胱中并救了它的命。这个方法被美洲的印第安人和殖民者成功地使用，并于1767年传到了英国，还被写进了英国皇家人文社会出版社的出版物中。但1811年，英国外科医生本杰明布罗迪在一项研究中发现，1盎司鼻烟就可以杀死一只猫、4盎司鼻烟就可以杀死一只狗，这个方法于是被废弃。

十八世纪：近代复苏的最先尝试

1740年，巴黎科学院沿袭古老的做法，提出过建议，对溺水者进行口对口人工呼吸以求其获得复苏，但之后，首先大范围使用这一技术的是阿姆斯特丹人。

阿姆斯特丹市（Amsterdam）有着众多的运河，在这个城市的大部分历史中，这是某些地区的主要交通工具；阿姆斯特丹的生活，从休闲旅行到经商营生，都以这些运河为中心。然而，这个城市也每年约有400人死于溺水。

为了减少这一数字，1767年8月，荷兰阿姆斯特丹市一些富有的和有公民意识的市民聚集在一起，成立了“溺水者复苏协会”（the Society for Recovery of Drowned Persons）。这是历史上第一个尝试应对猝死的组织。

阿姆斯特丹：施救溺水者

该协会的技术涵盖了一系列刺激身体（以获得复苏）的方法。协会的成员们建议：

1、为受害者保暖；

2、把受害者置于头高脚低的体位，以清除其口中异物或排解吸进去的水；

3、用手给其腹部施压；

4、往受害人嘴里吹气，用管子或者口对口的方法；

5、刺激受害人的喉咙；

6、用类似于烟熏雾蒸等手段对受害者进行刺激，方法是把管子插进其肛门里，将烟通过肛门灌进肠道。当时人们认为这是一个足够对濒死者产生反应刺激的方法；

7、放血。

阿姆斯特丹的这个协会声称，根据他们的建议，在他们成立的四年时间里拯救了150个人。

上述方法虽经多次变化，但其中的第一项和第四项，今天仍在使用。

首个这样的协会成功之后，救援类协会很快就在大多数欧洲国家的首都兴起，他们所有的目标都是要找到使猝死受害者成功复苏的方法。这一理论大受欢迎，以至于德国的汉堡在1769年通过了一项法令，规定在教堂里要对溺水、窒息、冻寒以及被有毒气体伤害了人们提供帮助，这可能也是大规模医学培训的第一个例子。伦敦的“皇家人道协会”（the Royal Humane Society）成立于1774年，是纽约、费城和波士顿此类协会的楷模。十八世纪的这些救援团体是今天紧急医疗救援服务的前身。

现代复苏

关键人物

弗里德里希马斯

乔治克赖尔

最早的现代医学意义上心复苏，要等到1891年才出现。

19世纪末，现代医学在细胞细菌学说的推动下，正处在医学史上的加速期，外科灭菌术与麻醉技术的产生，让外科手术成为潮流，外科医生在不停地扩展他们的执业范围——当时不受任何医师法的限制。外科医生时常为麻醉意外困挠，当麻醉药品过量时，病人会猝死在手术台上，以当时的急救技术，大多数的病人因此而丧失生命。肺复苏在溺水病人身上的成功使之逐渐成为急救的常规，医生发明的急救技术多是针对产生人工呼吸作用的。比如1883年的一本外科教材就指导外科医生在急救时以呼吸节奏按压心脏部位，其目的仍然是通过按压胸部产生人工呼吸作用。

弗里德里希马斯

马斯是有记录的第一位用“胸外按压”的方法救活了心脏骤停患者的人。

但在医学界不明白病理生理学的背景下，马斯的方法并未得到推广。

1891年，德国医生弗里德里希马斯（Friedrich Maass）还是一个外科学徒，一个9岁的男孩欲行兔唇手术，发生了麻醉意外，马斯立即按前述的急救办法按压胸部产生人工呼吸作用。在当时，如果急救成功的，大多会在5-6分钟恢复自主呼吸与心跳，但半小时过去了，男孩的情况更加糟糕，他被医生放弃了，移出了手术室，只有马斯带着绝望的心情继续做着毫无希望的按压呼吸。出于激动，马斯加快了按压速度，他留意到男孩瞳孔在缩小，惊讶之余，他加快了节奏，半个小时之后，男孩苏醒过来了。数天后马斯再次面临同样场景，一个18岁的患者出现麻醉意外，马斯在尝试传统方法无效后很快就转用他的新方法，这一次，只用了25分钟，患者就苏醒了，比前一次少了35分钟。马斯推荐的按压速度为120次/分钟。

在医学界不明白病理生理学的背景下，马斯的方法并未得到推广，所以这个方法还得被人重复发明。1903-1904年，美国外科医生乔治克赖尔在研究肾上腺素的作用时成功地先在动物、后在人身上施行了心脏按压术。克赖尔在当时虽然是一位很著名的大夫，但他使用过的心脏按压术仍然只在小范围内传播，并未得到重视。

乔治华盛顿克赖尔（George Washington Crile，1864.11.11-1943.1.7）,著名的美国外科医生，也是目前正式公认的第一位完成了成功直接输血的医生。他在其他领域的贡献还包括：颈淋巴清扫术，T形止血钳（后来以他的名字命名为：the Crile mosquito clamp）。克赖尔对头颈手术和呼吸系统手术颇感兴趣，1892年他成功完成了美国首例喉全切除术。1921年与同事一起创建克利夫兰诊所，担任首席外科医师，1921－1940年出任克利夫兰诊所的院长。

2、口对口人工呼吸

关键人物

詹姆斯伊拉姆

彼德萨法尔

阿彻尔戈登

正如我们上文提到的，口对口人工呼吸的技术是最早被发现用来复苏的，但是，这项技术一直不为官方和医学界接受，他们的最主要的理由是：从口中吹出去的气体已经不含氧分了，属于无效。这种情况直到20世纪中期才得到逆转。

1946年，小儿麻痹症爆发期，麻醉师詹姆斯伊拉姆（James O. Elam，1918.5.31-1995.7.10）把这一方法运用到一个处于紧急医疗情况下的大孩子身上。伊拉姆这样描述当时的情形：“我正在巡视病房看看有没有什么情况，这时走廊里一位护士推着一辆轮床，还有两个帮手帮着拉，轮床上的那个孩子皮肤泛着蓝色。我完全是条件反射，走到走廊中间，拦住轮床，抓住床单，拼命擦拭掉他满嘴满脸的分泌物，……我用我的嘴包住他的鼻子，往他肺里吹气。在吹了四次后，他的脸色开始泛红。”

就在这件事发生的前一个晚上，伊拉姆在阅读复苏的历史时，正好读到了对新生儿口对口吹气的章节，他把他的“反射行为”归功于这次阅读。伊拉姆热情大增，促使他大力鼓吹口对鼻通气的优点。他指出，对于已经没有呼吸的患者，你吹出的气是有足够的氧分的。

1951年，伊拉姆在密苏里州的圣路易斯的巴尼斯医院麻醉科工作，在那里，当他即将开始对二氧化碳的体内平衡进行研究时，来了一名新的部门主任，这位主任希望所有的麻醉研究都用动物来完成，而不是用人。伊拉姆认为这是不可行的，于是他与他的两位上级同事Elwyn S. Brown博士和Raymond H. Ten Pas博士一起跳槽到了水牛城的罗斯韦尔派克纪念研究所（现称“癌症研究所”）。他得到了他的外科主任的许可，在乙醚麻醉消失前对术后患者展开研究。在这项研究中，他证明了呼出的空气在吹进气管里时，仍然保持着正常的氧饱和度。

詹姆斯伊拉姆（James O. Elam，1918.5.31-1995.7.10）

此后，经过对呼吸长达数年的研究，伊拉姆发明了当时通用多年的罗斯韦尔派克呼吸机。伊拉姆的呼吸研究让他首次通过实验证实了口对面罩人工呼吸可以让病人维持足够高的血氧浓度，这项实验结果于1954年5月发表在《新英格兰医学杂志》上。随后在1956年美国麻醉师协会会议之后，伊拉姆碰巧在返途中跟彼德萨法尔（Peter Safar）同车，他说服了在巴尔的摩城市医院做麻醉主管的萨法尔。萨法尔随后设计了更多的实验证实了口对口人工呼吸的作用。

萨法尔设计的实验证实了直接口对口而不用面罩的人工呼吸的效率，证实了单纯胸外按压与当时常用的抬手辅助呼吸的无效性，以及非医务人员进行口对口人工呼吸的效果。萨法尔还进一步研究了昏迷病人气道的通畅情况，提出急救的第一步是仰头举颏、清理气道，保证患者呼吸道畅通。

彼得萨法尔（Peter Safar，1924.4.12—2003.8.2），捷克裔美国人，医生，被誉为“现代心肺复苏术之父”。1954年，萨法尔就任美国巴尔的摩市立医院麻醉科主任，正是在这里，他的复苏理念渐趋成熟。他与詹姆斯伊拉姆共同创造了由仰头举颏法开放气道的人工呼吸法，并把CPR各个步骤细化为ABC。萨法尔一生中共获得3次诺贝尔医学奖提名。

萨法尔后来这样描述他的工作：“31个内科医生和医学生，还有1名自告奋勇的护士……大家意见非常统一。所有的志愿者都要观察我没有用导管给麻醉患和瘫软者通气，而是用嘴。我给志愿者注射镇静剂，使他们瘫软好几个小时，分析他们的血氧和二氧化碳。我通过这种方法对超过100名志愿者进行了操作，证明了我的方式的正确。”

伊拉姆与萨法尔严格的实验研究迅速赢得了医学界的承认。芝加哥大学的阿彻尔戈登（Archer S. Gordon）是最先改变信奉的，他像圣徒保罗一样，最初是传统方法的激烈拥护者，但他亲自实验验证了双雄的结论后，他成了肺复苏最坚定的拥护者与传播者。

1957年，美国军方接受和认可这个方法，接着是美国医学会，1958年5月17日，在其出版的《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）上，他们表述了以下支持：“技巧性地吹气是一种易学的、能够挽救生命的程序。这种方式使许多因各种原因已反应微弱的受害者得到了复苏，并在野外紧急情况下得到了证实。有关吹气的资料应尽可能广泛地传播”。

一些组织，如美国红十字会，着手向他们的分会提供人工呼吸的培训，从20世纪50年代中期起，红十字会已经开始传授这项技术。例如，1959年，在卡拉马祖，密歇根，志愿者Roger Mehalek在介绍这项训练的时候，把它称为“靓女的甜美气息”，他还发明了用作培训的石膏和塑胶模拟人。

1959年，纽约州卫生行政长官Herman Hilliboe对这项技术留下了深刻的印象，他委托伊拉姆写了一本教学小册子《人工呼吸》（Rescue Breathing），向全国分发。这本小册子的成功促使伊拉姆去制作一部电影来展示这项新的救命技术。

1960年，人工呼吸已被国家科学院采纳，美国麻醉医师协会、纽约州医学会和美国红十字会都把它列为了复苏的首选方法。

3、胸外按压

关键人物

威廉班尼特考恩霍文

盖尼克博克

詹姆斯裘德

跟呼吸停止不一样，猝死的明显征候，如循环停止，尤其是心律，对于一个躺在那儿的人来说，并不是那么容易被发现的，尽管一双训练有素的眼睛现在可以看到诸如灌注不足的迹象。也许作为一个结果，这还不太明显，但是，用人工帮助循环作为复苏的关键因素，还是明显滞后于对人工呼吸的需要。

假如一个科学家在研究这个问题，非常同意血液循环的必要性，但他们也会说（恢复循环）根本没有有效的方法。即便是1904年已经有过关于胸外按摩的描述，但其价值并未得到重视，而各种病例报告的传闻轶事对此也益处无多。1890年，一位医生曾经引用一句话来描述当时流行的观点：“我们无力阻止血液循环的瘫痪。”

狗，被用于各种医学实验，包括心脏复苏。

但是其实，早在1874年，德国外科医生莫里茨希夫就报道了用胸内心脏按压技术维持发生麻醉意外的狗的血循环。1880年后，许多医生在人身上进行了尝试，均以失败告终，到1902年医学界逐渐形成一致意见，认为胸内心脏按摩无效，建议外科医生放弃它。1901年，挪威医生克里斯蒂安因格尔斯路德（Ingelsrud）成功地施行了第一例胸内心脏按摩，但鲜为人知。1902年，威廉阿比特诺-伦爵士成功地为一位65岁男性进行了胸内心脏按摩急救术，其结果在伦敦麻醉师协会会议上交流引起了广泛兴趣，重新激发了医生对这项技术的热情。其后成功案例迅速增加，到“霍普金斯三杰”重新发现胸外心脏按摩术时，胸内心脏按摩术已逐渐成为麻醉意外猝死的半标准处理手段。

正式的、成系统的胸部按压真的是一个意外的发现，这一发现是由约翰霍普金斯大学的三位博士（后人称之为“霍普金斯三杰”）在1958年完成的，他们是威廉班尼特考恩霍文（William Bennett Kouwenhoven，1886.1.13-1975.11.10）、盖尼克博克（Guy Knickerbocker）、 詹姆斯裘德（James Jude）。他们当时在狗的身上研究心脏除颤，发现，强行对狗的胸部实施按压，可以在它们的股动脉实现脉动。这项实验的更进一步、更细致的进行还回答了下面几个基本问题，即按压的速度、按压的位置和按压的深度。这些信息给了他们信心：他们已经准备好了，可以运用到人的身上去了。

正式的、成系统的胸部按压的发现者：“霍普金斯三杰”

第一个利用这项技术救活了人的正是裘德，时间是1959年7月。他描述道，“这是一位相当肥胖的女性……由于麻醉意外，她出现了心脏骤停。她没有了血压，没有了脉搏，通常我们会给她实施开胸。可是，我们当时不是在手术室，我们给她实施了体外心脏按摩。她的血压和脉搏马上就回来了。我们不必打开她的胸腔。他们继续给她做手术，后来，她完全康复了。”

1960年，这三位研究人员在《美国医学会杂志》发表的报告中披露了20例院内心脏骤停的案例，其中有14人（70%）存活了下来并出院。许多患者的心脏骤停都是由于麻醉，有3例患者有心室纤颤（ventricular fibrillation）的记录。胸部按压的时间从1分钟到65分钟不等。这篇文章非常直截了当：胸部按压赢得了除颤器到达现场的时间。正如作者在文章中写的，“任何人，任何地方，现在都可以开始心脏复苏程序，你所需要的只是两只手”。然而，1960年的这篇文章并没有受到更多的关注，许多患者还在使用插管，甚至口对口吹气都认为是没有必要的。不过没过多久，这项新发现的技术就与长期使用的人工呼吸的技术结合在一起使用了。

胸外心脏按摩术于1960年发表于JAMA杂志上的示意图

关键人物

彼德萨法尔

威廉班尼特考恩霍文

詹姆斯裘德

盖尼克博克

我们今天的正式将胸外按压与口对口吹气结合起来使用的方法是在1960年9月16日提出的，当时，一年一度的马里兰医学学会大会在大洋城举行，萨法尔、裘德和考恩霍文公布了他们的研究结果。主持人在开场白中说：“我们今天的目标是把这个新的想法带给你们。”它太新了，还没有名字。主持人说，这两种技术“不能再作为单独的单元来看了，而应该把它看做是一个完整的复苏方法的一部分”。他在讲话中强调了吹气和循环法结合使用的重要性，并提出了令人信服的数据，即单纯胸部按压并不能提供有效的通气，口对口呼吸必须是整个方法的一部分。

盖尼克博克（Guy Knickerbocker。右）

为推进心肺复苏术，裘德、尼克博克与萨法尔开始在世界作巡回演讲。1962年，戈登和戴维亚当斯一起制作了一部叫做《生命的脉搏》的27分钟的训练片，在这部电影中，他们为CPR的设计了一个容易被记住的步骤，即A、B、C，分别表示为：气道（A，airway）、呼吸（B，breathing）、循环（C、circulation）。不过，现在这个步骤已被修改为C、A、B，即把重点放在首先实施按压上，原因是体内的氧储备暂时还足以维持血液的氧化。

关键人物

伦纳德司彻里斯

1963年，心脏病专家伦纳德司彻里斯（Leonard Scherlis）发起成立了美国心脏协会CPR委员会，同年，美国心脏病协会正式认可CPR。1966年5月，美国国家科学院-国家科研委员会召开了一次心肺复苏专题会议。这次会议是美国国家红十字会和其他机构要求建立CPR培训和执行标准的直接结果，超过30个国家的组织均派代表出席了会议。《美国医学会杂志》亦对该次会议的建议作了报道。

1963年，美国心脏病协会正式认可CPR

下期预告：中国心血管医学博物馆 | 复苏生命的全景史诗--CPR篇