实务中,针对上述保险情形的纠纷,争论点大多围绕保险事故发生时间而来,即关于保险期间的争议。

可以说,在整个保险合同当中,保险期间的相关约定、条款内容,对于保险合同双方都相当重要,保险事故是否被判定发生在保险期间,直接决定着保险人是否负有理赔责任。

而在保险理赔实务纠纷案例中,不同保险合同对“保险期间”开始、生效的约定,甚至合同内容中相关标注的不同,都可能导致不同的法务判决结果。因此,无论对于投保人还是保险人,想要避免陷入这种理赔纠纷,都应重视保险合同中关于“保险期间”的相关法务要求。

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保险案例

“次日生效,当日事故”

案例1

2016年4月24日,王先生购买了一份保险金额为10万元的意外伤害保险,并与当天填写了保险单,缴纳保险法用299元。25日,王先生不幸意外身亡,王先生家人向保险公司申请理赔。但保险公司表示,王先生购买的意外伤害保险,合同生效日为2016年4月25日24时后,王先生身亡时间不在保险合同保险期限内,拒绝理赔。随即,王先生家人向法院提起诉讼。

经法院判决,王先生意外身亡事故发生时间在保险公司收取保费并核保之后,保险合同送达之前,属于意外保险正式生效前的“空白期”,目前我国法律对此尚无明确规定,基于诚实信用原则,按“谁受益、谁担责”原则来平衡双方利益。“空白期”明显是保险公司为维护自身利益设立,因此保险公司应承担相应理赔责任。

案例2

2017年9月14日13时许,张先生为车子投保交强险,当晚20时左右与一辆摩托车发生交通意外。事后张某经鉴定为十级伤残,随即向保险公司提出理赔申请,但保险公司认为,保险合同中明确写明,9月15日凌晨零时保险合同才生效,张先生意外事故不在保险期内,因此拒绝理赔。张某向法院提起诉讼,要求保险公司承担理赔责任。

法院审理后认为,依法成立的合同,自成立时生效。根据张先生提供的保险单(正本)中记载的签单日期为2017年9月14日,故确认该保险合同于2012年9月14日成立并已生效,其载明的保险责任也应随合同一并生效。此外,保险公司出具的交强险保单虽载明合同自次日生效,但该条款系该公司提供的格式条款,免除了该公司合同成立当天的赔付义务,加重了投保人的责任,应视为免责条款。因此,保险公司应承担理赔责任。

两起保险事故案例,都是围绕“保险期间”这一核心问题而来:首日投保后即发生事故,而保险合同约定次日生效,保险公司应不应该承担理赔责任?

一、保监会关于保险“空白期”规定

上述案例情形的时间都处在保险“空白期”,在这方面,我国现行法律并无具体规定。但在2009年3月15日,保监会就发布了通知文件,针对保单中“次日凌晨生效”的规定会导致部分投保人得不到相应保障的情况,各保险公司可在保单“特别约定”栏写明保单出单即生效。次年3月,保监会作出复函,明确投保人有权提出交强险保单出单即时生效。

二、保险合同成立条件

保险合同属于诺成性合同,即是指仅依双方意思表示一致而成立,在意思表示之外不需践行物之交付或为其他给付的合同。当投保人与保险人双方就保险条款达成意见一致,实际上保险合同已经成立。参考我国《保险法》第13、14条规定:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立;保险合同成立后,投保人按照约定缴付保险法。可以得出,缴纳保费、出具保单等行为,是在双方达成意见统一之后,合同成立后的相关约定的实质义务履行。

三、理论法规与实务践行的冲突

从相关理论与法规要求上,“空白期”的保险责任应由保险人承担,但在实务中,目前除“交强险”一项,其他险种并未得到广泛的法务应用。即投保交强险出现“次日生效,首日事故”,普遍由保险公司承担理赔责任,但其他险种各地法务判决不一。如,2011年,东莞一起意外险判决案例中,投保人为员工投保团体意外险,投保次日生效,但当天发生火灾意外致一工人身亡,在之后的法务判决中,法院支持保险公司“因不在保险期间拒绝理赔”的意见。

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保险案例

合同保险期间存在多个解释

2006年,河南一绿化公司承接一项道路绿化工程,为此投保一年期的建筑工程一切险,建筑期为2006年7月27日-2006年12月31日,保险单约定保险期间为2007年1月1日-2007年12月31日止,但《保险条款》第5条约定,建筑期和保证期是保险合同条款生效条件,保险期限应从部分或全部工程签发完工验收证书或验收合格时起算。

2007年7月,该绿化工程区域发生强降水,造成绿化工程重大损失,绿化公司随即向保险公司申请理赔。但保险公司经调查后,以降水事故发生并造成损失的时间不在保险合同约定的保险期间为由,拒绝理赔。保险公司表示,虽然保险单约定保险期间为2007年1月1日-2007年12月31日,但2007年7月暴雨发生时,该被保险的绿化工程尚未验收,因此不具备保险期限起算条件。随后,该绿化公司向法院提起诉讼。

经法院判决,保险合同条款第5条约定的保险期限所附起算条件还未成就,但该条款与双方在保险单中约定的保险期限的条款不一致,双方对此存有争议。依据《保险法》第三十一条规定:对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。

上述保险法务纠纷中,核心的争议点即为实际保险期间的合同解读。保险单中约定的保险期间是一个很明确的时间期间,而保险条款中则是以“工程部分或全部工程签发完工验收证书或验收合格”这一事件为起算节点。对一个“保险期间”概念,出现两个不同解释,依据《保险法》第三十一条,法院仲裁机关需作出有利于被保险人的解释。

这种法务判决倾向并非没有道理,保险合同是投保人与保险人双方行使各自权利义务的依据,合同条款解释自然应清晰准确,不能模糊或具有争议。但保险合同的主要条款,都是由保险人一方拟定提供,客观上投保人也不具备对一些保险合同专业术语、名词的解读能力,这就对投保人带来了不小的劣势,因此,一旦保险合同发生解释争议时,在法务上,法院或仲裁机关自然会倾向投保人一方。

近年来,随着我国保险业的快速发展,相关法务系统也随之完善,但在一些保险法务纠纷领域,目前依旧存在空白,无法提供足够的法律依据参考。关于“次日生效”问题,从保监会的反映来看,是逐渐倾向投保一方的,而之于保险人,则可以依据《保险法》第17条规定,在相关保险凭证上作出提示,并对投保人作出形式上的明确说明,以此确定保险期限的法律效力。

而对于保险合同中保险期限的解释,依据《保险法》第三十一条规定,保险人应尽量准确对保险期间的概念解释,对于因客观情形无法确定的,应作出特别约定条款作出准确说明,避免因概念解释模糊,令法务判决上倾向于投保方,对自身造成损失。

实务证明,保险事故时间不在保单约定范围内,同样可能令保险人承担理赔责任。具体的法务判决结果,取决于投保人与保险人双方,对于保险合同条款的具体约定,以及双方对于相关法务判决规则的了解。通过提前发现实务纠纷争议核心,避免相应法务纠纷以及损失,对各保险主体以及保险市场都有重要意义。

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