患者十大安全目标（2018年）

患者十大安全目标（2018年）

目 录

目标一 正确识别患者身份

目标二 强化手术安全核查

目标三 确保用药安全

目标四 减少医院相关性感染

目标五 落实临床“危急值”管理制度

目标六 加强医务人员有效沟通

目标七 防范与减少意外伤害

目标八 鼓励患者参与患者安全

目标九 主动报告患者安全事件

目标十 加强医学装备及信息系统安全管理

目标一 正确识别患者身份

1.严格执行患者身份识别制度、护理服务标识和可追溯性管理制度、特殊患者交接查对制度、临床输血流程、关键环节患者身份识别流程，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。

2.查对患者至少同时使用2种身份识别方法，禁止仅以房间或床号作为识别依据，实施反问式核对（核对时应让患者或近亲属陈述患者姓名），无法进行沟通的患者请家属说出患者的姓名，同时使用腕带；使用腕带识别身份信息时，应看腕带文字信息，同时反问式核对患者身份。成批救治的伤员（大于等于2人时）必须使用腕带。腕带佩戴双人核对，佩戴率达到100%，信息正确率100%。

3.对手术、传染病、药物过敏、精神病人、新生儿、意识不清、语言交流障碍患者进行身份识别：（1）有家属在床旁的：腕带+询问，在场家属或知晓者陈述患者的身份（住院号+姓名）；（2）无家属在床旁的：腕带+床头卡（住院号+姓名）。

4.对无法进行身份确认的无名患者如何进行身份识别：

1）身份不明患者以“无名氏+性别+病历号”表示。

2）正确及时有效佩戴腕带。

3）两种以上的方式核对信息：（腕带+床头卡；住院号+姓名）。

4）确认身份后及时按规定修改。

5.输血时，严格落实双人核对：

1）交叉配血采血，遵循床旁2人核对和单个采血的原则，严禁同时采集两名患者的交叉配血血标本

2）输血前：必须2人落实“三查八对”

3）输血时：必须2人床旁查对患者身份，携带患者病历与配血单，并增加患方参与核对。

1.择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。

2.由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行，规范手术部位识别制度与工作流程。

3.建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。

1）手术室中，落实“三方核查”

三方：有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士

核查时间：麻醉实施前、手术开始前、 离开手术室前

2）手术三步安全核查

第一步 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、术式、知情同意情况、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤准备、静脉通道建立情况、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容

第二步 手术开始前：三方共同核查患者身份 、术式、部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备核查由巡回护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步 离开手术室前：三方共同核查患者身份 、实际术式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性、各管路，确认患者去向等内容。

4.围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

目标三 确保用药安全

1.规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。

2.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。

3.规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。医嘱转抄和执行时，严格查对。加强科内常用药物知识学习，包括药物化学名、商品名、用法、剂量、途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等，及时发现错误医嘱。特殊情况执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，经医生核对无误后方可执行。

4.配药时，严格无菌操作，遵循现配现用的原则。执行时，要注意药物配伍禁忌。

5.制定并执行药物重整制度及流程。

6.给药时：

1）口服给药，核对口服药单、药品质量、剂量、有效期，看服到口。

2）正确实施给药，做到“五准确”：

准确时间、准确剂量、准确药物浓度、准确途径、准确病人

3）严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。

4）特殊用药：严格交接班，悬挂标识警示，如升压药、扩血管药物

7.规范病房药品安全管理

1）药品分类放置：内服、注射、外用、消毒药、高危、毒麻剧，杜绝混放。

2）药品标签明显、清晰。

3）毒、麻、剧药品做到“五专”：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

4）高浓度电解质、化疗药物等特殊药品，有高危药品标识。

5）加强效期管理。

6）药品清理，统一要求。

8.高警示药品管理：

1）医务人员知晓《高警示药品管理制度》。

2）有危药品种类与清单，医务人员知晓本科室常用及储备药品。

3）专人管理，每班交接登记。

4）药品单独放置，标签清晰、有统一警示标识。

5）相似药品：看似、听似（易混淆）、多规药品，远离、分类定位存放，有警示标示。

9.麻醉、精神类药品管理：

1）规范药品种类和基数，药剂科审核、备案并监管。

2）专人管理、专柜放置，“双人双锁”管理、专册登记、专帐管理。

3）有警示标识，有交接使用登记及剩余药液弃去处理登记。

4）空安瓿的保存符合要求。

10.病区固定公药管理：

1）规范（减少）药品种类和基数，填写《诊区固定公药药品基数审批表》，药剂科备案。

2）专人管理，药品区隔放置、标识清晰、账物相符，有交接与使用登记。

3）注射剂、口服药和外用药须严格分开放置，标签清晰。

1.落实手卫生规范。为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。医务人员知晓标准洗手法、时机，维持手部卫生习惯。

2.医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。在标准预防的基础上，根据不同情况对感染病人采取相应的隔离措施。

3.有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。

4.使用合格的无菌医疗器械及无菌物品。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。做好终末处置，环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求，如治疗室、换药室、手术室、产房等.

5. 落实医院感染监测指标体系并持续改进。加强ICU、手术室、血液透析室等重点部门的医院感染管理。加强呼吸系统（包括呼吸机相关肺炎）、泌尿系统（包括导尿管相关尿路感染）、血液系统（包括中心导管相关血流感染）、手术部位等医院感染主要发病部位的预防与控制。

6.严格执行各种废弃物的处理流程，遵循安全注射制度。

1.明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。临床接获电话通知 “危急值” 时，按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。

1)护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师或当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。

2)医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。

2.根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指征变化需要即刻干预的指标。

3. 建立“危急值报告登记本”

4. 定期监测评估“危急值”报告执行情况。

1.合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。

2.建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保沟通交接过程中信息的正确、完整与及时性。规范医嘱的下达，护理人员知晓医嘱的执行与澄清流程。明确非紧急抢救，不得下达口头医嘱

3.规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

4.强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。

1.加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。

2.加强跌倒、坠床、压力性损伤、走失、自杀等意外事件风险评估，确定高风险患者，给予警示标识，列入交班内容，采取有效措施防止意外伤害的发生。

3.制定并落实意外伤害事件应急预案、上报制度及工作流程，进行案例讨论，拟行改进措施。

4.提供安全有效的护理措施，防止意外伤害发生，评估患者意外伤害相关知识掌握程度，鼓励患者及家属参与预防工作。成立压疮防范小组，修订评估量表，评估率、评估符合率纳入监管项目。

1.加强医务人员与患者及家属的有效沟通。

2.为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。

1）主动邀请患者参与医疗安全管理，患者在接受诊疗护理前告知其目的和风险，如请患者参与手术部位确认。

2）药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3）宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4.为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程，取得患者、家属更好的配合

5.注重保护患者隐私。

1.领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。

2.建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。

3.对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。

4.建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。

5.加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。

6.加强对医务人员暴力伤害的防范。

1.建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。

2.建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。

3.规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。

4.落实医院信息系统安全管理与监管制度。

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